2023年型糖尿病患者随访效劳记录表

2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名编号随访日期年月日年月日年月日年月日随访方法1门诊2家庭3口1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□症状1无病症2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/口/□/□/□/口/□/□□/口/口/□/□/口/□/□□/口/口/□/□/□/口/口口/口/□/口/□/□/口/口其他其他其他其他体征血压mmHg体重kg////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食克/天////心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查空腹血糖值mmo1/Lmmo1/Lmmo1/Lmmo1/L其他检查X糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日糖化血红蛋白%检查日期—月—日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反响1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反响1无2间或3一再口1无2间或3一再口1无2间或3一再口1无2间或3一再口此次随访分类1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类用法和用量种类用法和用量种类用法和用量种类用法和用量转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。