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有限空间作业许可证许可证编号:施工名称施工设备许可证有效期年月日到月日许可作业时间从时到时工作项目名称地点区域进入有限空间人员名单热工许可证号高处作业许可证号其他许可证号风险评估内容概述(可另附页)作业内容各相关部门预备或者协调工作确认签字采样分析结果需实施已实施易爆气体测试口口氧气含量测试口口有毒气体含量口口气体含量气体含量气体含量平安技术防护措施签字许可证取消确认内容签字许可证审批栏许可证取消确认栏各部门或人员签字时间各部门人员签字时间作业部门作业部门现场监护人现场监护人现场平安员现场平安员平安生产小组平安生产小组公司批准公司批准。
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