2023年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案

2023年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案为进一步深入贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击欺诈骗取医保基金行为的重要批示指示精神，以及自治区党委、政府有关工作要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势，根据《关于对打击欺诈骗保专项整治行动工作进行再部署再强化再落实的通知》等文件要求，结合我市工作实际，在去年开展专项整治工作基础上，决定在全市范围内持续开展2023年打击欺诈骗保专项整治行动，具体方案如下

一、明确专项整治行动时间打击欺诈骗保专项整治行动时间持续至2023年12月31日，以打击“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗取医保基金行为为重点，涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，覆盖全市所有医保定点医药机构

二、突出专项整治重点领域聚焦医保基金监管重点领域，深化欺诈骗取医保基金工作的广度和深度一是加强对县级医疗机构、基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为，防止“看病钱”被套用到“养老”上三是严查血液透析领域欺诈骗取医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚计透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗取医保基金行为四是加强高值医用耗材使用过程中医保违规行为的查处（血液透析、骨科耗材领域专项整治工作内容详见附件）五是持续开展医保卡违规兑付现金乱象整治，重点打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为

三、工作步骤安排

（一）定点医疗机构自查自纠阶段（2023年7月31日前）由市医保中心组织全市定点医疗机构开展自查自纠工作定点医疗机构主要负责人作为医保基金管理的第一责任人，要认真组织开展本定点医疗机构积极开展血液透析、骨科耗材领域自查自纠工作，发现问题及时整改，并主动向市医保中心申报违规情况，自行上缴违规使用的医保基金（对于相同项目此前已经清退的医保违规金额，可经市医保中心进一步核实后予以扣减）对于自查无违规情况的定点医疗机构，须向市医保局、市卫生健康局出具无违规行为承诺书

（二）全面监督检查阶段（2023年8月1日T0月31日）市医保局会同市卫生健康局严格落实监管责任，通过网络媒体、投诉举报等途径，广泛公开征集血液透析领域欺诈骗取医保基金，以及不合理、无依据、违法违规开展、违反知情同意原则实施医药服务行为和医学检查等问题线索同时，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，组成联合检查工作组对辖区内所有定点医疗机构开展的血液透析、骨科耗材相关医药服务行为和医药费用开展全面筛查分析，重点对开展有血液透析、骨科治疗的医保定点医疗机构进行现场检查

（三）结果处理阶段（2023年n月1日-n月30日）各定点医药机构要切实开展违规使用医保基金金额的上报清退工作，根据《关于规范核定违规使用医疗保障基金金额的通知》和《医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》等相关规定，及时将应退回的医保基金足额退缴至指定的医保经办机构账户市医保中心要切实履行违规医保基金的追回责任，将定点医疗机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医疗机构考核的重要内容；对无故、恶意拖延，未能及时、足额退回基金的，市医保中心应通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理对于不认真开展自查自纠工作的定点医疗机构，经联合检查工作组查实仍存在严重违法违规行为的，按相关规定从重、从严对定点医疗机构违法违规情形及相关责任人作出处理

（四）总结报告阶段（2023年12月1日-12月20日）市医保局、市卫生健康局要及时汇总打击欺诈骗保专项整治行动工作情况，分析总结专项整治行动中的经验做法、工作成效、存在问题和对策建议，于2023年12月15日前将专项整治行动总结、相关典型案报送到贵港市医保局、贵港市卫生健康委

四、加强组织领导为切实加强开展我市2023年打击欺诈骗保专项整治行动的组织领导，确保专项整治行动取得实效，经研究，成立打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组和领导小组办公室组长副组长成员由市医保局、市卫生健康局、市医保中心、市公安局刑侦大队、市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组等相关工作人员组成领导小组办公室设在市医保局基金监管股，由市医保局**担任办公室主任，办公室成员由相关部门工作人员组成，具体负责对本次专项整治行动的协调和组织落实工作

五、成立整治行动小组第一组组长副组长组员市医疗专家组成员3〜6人第二组组长副组长组员第三组组长副组长组员市医疗专家组成员3〜6人第四组组长副组长组员

六、工作要求

（一）加强组织领导各单位要进一步提高思想认识始终把维护基金安全作为专项整治行动的首要任务，准确把握工作总体目标和工作重点坚持主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，压紧压实基金监管主体责任，扎实有序开展各项工作，确保专项整治行动取得实效坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处等行为

（二）深化部门联动完善医保、公安、卫生健康等部门间的信息共享、案件移送、协同执法、联防联动等综合监管工作机制充分发挥医保、卫生健康部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改

（三）坚持宽严相济严格按照医保基金监管相关法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理切实加强举报奖励工作，拓宽、畅通举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人高限奖励依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本

（四）加强法治宣传持续加强和深化打击欺诈骗保及依法使用医保基金的宣传教育加大典型案例曝光力度，发现一起，公开曝光一起强化警示教育，进一步提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金安全和医疗卫生秩序

（五）及时分析汇总及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，总结经验教训同时严格按要求真实、准确、完整、及时报送要情报告，对于可能给社会造成恶劣影响的恶性欺诈骗保事件应第一时间报告，并做好要情反映问题的分析

（六）严肃纪律要求请各有关单位配合好此次检查工作，检查期间认真贯彻落实中央八项规定，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等要严格遵守疫情防控工作要求，做好检查地点安排以及防护工作检查组成员差旅费用由各自所在单位负责。