医院查对制度

医院查对制度

一、目的提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止与查对有关的不良事件发生，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障医疗安全

二、定义查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度

三、工作原则

（一）每项医疗行为都必须查对患者身份，患者身份确认必须同时至少使用二种身份标识住院号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和核对手腕带（或踝带）床号不能作为患者身份确认

（二）有疑问时应及时澄清

（三）对需要转科交接的无名氏、儿童、手术、急诊、意识不清、语言交流障碍及镇静期间无法向医务人员陈述自己姓名的患者，请陪同人员共同核对患者身份信息，严格执行患者身份确认

（四）科室负责人是本科室查对制度管理的第一责任人实施具体查对工作的医护人员为直接责任人，对所执行的查对工作负责解释与落实的义务

四、基本要求与程序

（一）患者身份查对

1.患者身份查对包括患者姓名、住院号（门、急诊号）、身份证号（或护照号或其他身份ID）、出生年月日以及电子设备身份认证等，药不适宜情况

②中药饮片处方，应当审核以下项目中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确;毒麻贵细饮片是否按规定开方；特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；是否存在其他用药不适宜情况药剂人员发药时，应遵循“四查十对”要求

（4）静脉用药调配输液输注前应认真核对外观，观察输液袋有无破损或漏液，核对药品与标签是否一致，再次检查药品配伍的合理性以及用药剂量的适宜性核对无误后才能发出药品

（九）理疗针灸查对.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、住院号（门诊号）、部位、种类、剂量、时间、皮肤.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针

（十）特殊检查（心电图、脑电图、肌电图、肺功能、超声波、腔镜等）查对.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的.诊断时，查对姓名、检查编号、临床诊断、检查结果；.发报告时，查对科别、病房）医疗器械、设施设备查对.医学装备科、总务科及水电管理科应定期对医疗器械、设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展.生命支持类设备发生故障时应悬挂故障提示牌.医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养.医学装备科等职能管理部门对各科兼职管理员定期开展培训并考核，各科管理员应做好医疗器械、设施设备的一级保养工作，每周进行查检并记录

（十二）饮食查对.每日查对医嘱后，以饮食护理单为依据，核对患者床头饮食标识，查对住院号、姓名、饮食种类，并向患者宣教治疗膳食的临床意义.开餐前在患者床头查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符.对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限.因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用

四、监督管理医务科、护理部负责对查对制度的执行情况，定期开展督查、反馈，并跟踪问题的整改至少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号等核对患者姓名时，采用开放式提问请患者主动陈述本人姓名以便确认禁止使用病房号或床位号进行身份核对医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者陈述自己的姓名以确认身份

2.对昏迷、意识不清等无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名、并按患者姓名和住院号（或门、急诊号）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认

（二）医嘱查对.开医嘱时，应查对病人姓名、性别、住院号.医嘱经双人查对无误方可执行，应做到班班查对，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对1次包括医嘱单、执行单、执行卡、各种标识（护理级别、饮食、过敏、隔离等），设医嘱查对登记本单线班处理的医嘱，由下一班负责查对.处理医嘱及查对者，均须签全名.执行医嘱时，需要确认身份及治疗卡，确认无误后方可执行经两人核对执行后在医嘱单上签执行时间及全名.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师确认无误后，方可执行，并保留用过的空安甑，经两人核对后方可弃去抢救完毕，医师应及时补开医嘱并签名（不超过6小时）执行者签全名，执行时间为抢救当时的时间.对有疑问的医嘱，必须经医师核对无误后，方可执行

（三）服药、注射、输液查对.服药、注射、输液必须严格执行“三查八对”三查摆药后查；服药、注射、输液前查；注射、输液后查八对对住院号（门诊号）、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期.清点药品时和使用药品前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物，效期有无过期如不符合要求或标签不清者，不得使用.摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行.静脉药品配置前，认真查对药名、剂量、有效期等，药品配置后规范签名及时间，经另一人核对后方可使用.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易致毒化学品等特殊管理药品时应严格执行相关文件规定，经双人核对，用后保留空安甑及时交回药房给多种药物时，要注意有无配伍禁忌在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对.发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并做好记录

（四）无菌物品查对.消毒供应收回器械及代消包时，应查对名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，清洁处理情况，确保准确无误后登记，对于一次性使用无菌物品，应查对每批检验报告单，并进行抽样检查.消毒供应清洗消毒时，应查对酶洗液、消毒液的原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等，器械、器具及物品消毒前必须彻底清洗.包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和辅料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性以及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包.消毒灭菌员与质量监测员共同查对，装锅前.查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式装锅后查压力、查温度、查时间、查浓度出锅时检查有无湿包、破损包，六项标识（物品名称、灭菌日期、失效日期、锅次、锅号、包装者）是否齐全，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达标，植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测，并分类放置，在灭菌记录本上双签名.发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，包装容器是否严密、干燥、清洁确认无误后，方可发放登记，发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等.物资入库必须查对厂家批号、查品名、查数量、查规格、查质量、查灭菌标识和日期.管理员负责无菌物品的接收、保管，做到定期清点、分类保管、及时检查确保产品外包装严密、清洁、干燥，无菌物品无潮湿、霉变、过期.科室使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查六项标识（物品名称、灭菌日期、失效日期、锅次、锅号、包装者）是否齐全，灭菌效果指示标识是否符合要求若发现物品过期，包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用.科室使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染

（五）标本采集检验查对.住院患者采集标本时，责任护士询问患者姓名及腕带待采集标本试管、门诊患者采集标本时，采集人员核对患者姓名无误后使，采集前均需核对标本容器与检验项目是否相符，并再次确认患者身份无误后方可执行；急诊室抢救患者采集标本时，医生下达口头医嘱，护士复述医嘱确认无误在抽血试管上标记患者姓名，采集前医护再次共同核对标本容器与检验项目是否相符，并确认患者身份无误后方可执行.收集标本时，查对科别、姓名、标本数量和质量.检验时，查对试剂、项目，标本是否相符，以及标本的质量.检验后，查对目的、结果.发报告时，查对科别、住院号、姓名

（六）手术室查对接患者时，依据手术通知单及患者腕带要查对科别、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）特别是昏迷、神志不清者应通过腕带及与陪伴亲属进行查对.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，并进行手术安全核查.手术医师在手术前应按《手术部位标识制度》规定，于进入手术室前为患者做好手术部位标识.安置手术体位前，巡回护士须与手术医师、麻醉医师共同检查手术标识，核对手术部位，评估患者皮肤及软组织的完整性.根据体位安置原则，巡回护士协助手术医师安置体位.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与关闭体腔前、后及缝合皮肤后清点所有敷料和器械数向深部填入物品时二主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒防止遗留.进入体腔内的布类物品，须有显影标记，一律不得剪开使用，各种物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去有显影标记的纱布不得覆盖伤口8手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验申请单送检

（七）医学影像查对.受检者身份的核对医学影像科登记人员、技师、医师均要核对受检者身份，包括科别、姓名、年龄、性别、住院号（门诊号）、片号、部位、目的.检查目的和要求的核对检查目的和要求不清楚时，应主动与临床开单医师联系.医学影像检查前相关准备工作的核对如有无空腹、肠道清洁等.检查禁忌证的核对核对做CT、MRT增强扫描或X线造影检查的受检者有无禁忌证.收费核对确保收费无误.检查完成后技师对图像与检查目的和要求进行核对明确是否符合临床要求和影像诊断要求

7.诊断医师书写报告前信息核对，确保申请单、图像与受检者信息一致诊断报告书写完成后应再次检查，审核者签名

8.报告发放窗口要对片袋、胶片和诊断报告再次核对

（八）药剂调剂查对.调剂处方时，药剂人员应逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整；严格落实“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断对处方所列药品不得擅自更改或者代用对有配伍禁忌、用药错误或者超剂量的处方，应当拒绝调配，及时告知医师；必要时，经医师更正或者重新签字，方可调剂药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章高警示药物调配发放使用前要实行双人核对，在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人复核查对和两次签字形式.药师对处方用药合法性、规范性、适宜性进行审核时，审核内容包括1合法性审核

①处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册

②处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权

③麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具2规范性审核

①处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名

②处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整

③条目是否规范年龄应当为实足年龄，婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称;药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》3适宜性审核

①西药及中成药处方，应当审核以下项目处方用药与诊断是否相符；规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；选用剂型与给药途径是否适宜；是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；是否存在配伍禁忌；是否有用药禁忌儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；是否存在其他用。