BF-2021-2731合同北京市养老服务合同

BF-2021-2731北京市养老服务合同（养老机构版）北京市民政局北京市市场监督管理局2021年7月

4.

1.6乙方因疫情防控被采取隔离措施的，所发生的隔离费用按照乙方被隔离的原因确定如果乙方被隔离的原因与甲方无关则隔离费用全部由乙方承担；如果乙方被隔离是由于甲方原因所致，则隔离费用全部由甲方承担

4.L7本合同履行期间，如乙方应当变更照料护理等级或者物价发生重大变化的，服务费用按照下列约定处理

4.

1.

7.1乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当按照《变更事项确认表》或者补充协议的约定支付费用

4.

1.

7.2乙方、丙方不同意变更照料护理等级的，则甲方仍然按原照料护理等级提供服务并收取费用因乙方不同意变更照料护理等级所产生的风险与后果，由乙方和丙方承担

4.

1.

7.3乙方、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后7日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方按变更的服务方案提供服务的，则乙方应当按照变更服务方案的服务项目支付费用

4.

1.

7.4食品、材料、劳动力等市场价格发生重大变化，致使甲方服务成本急剧上升（单项价格涨幅达到10%）的，甲方有权要求按照价格涨幅增加费用；服务成本显著下降（单项价格跌幅达到10%）的，乙方有权要求按照价格跌幅减少费用前述价格涨跌指数，以政府统计部门公布的数据为准费用调整前60日，告知乙方和丙方，报区民政局备案

4.

1.8在本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担违约责任

4.

1.9甲方在收到服务费用后应当给乙方出具发票或符合政府相关部门要求的等额收费凭证

4.2入住保证金

2.1在签订本合同时，乙方应当向甲方交纳入住保证金，金额为人民币元（大写元）（入住保证金数额不得超过月养老服务费用标准的四倍）

2.2入住保证金可用于抵扣乙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金，以及乙方出现突发情况救治时需支付的医疗费

2.3如乙方未按合同约定足额支付养老服务费用且经甲方书面催告后仍不支付超过3日的，则甲方有权从入住保证金中直接扣除拖欠的费用

2.4入住保证金被抵扣或者扣除后，乙方应当在收到甲方通知后—日内补足

2.5除本合同明确约定的入住保证金的用途外，甲方不得将入住保证金挪作他用在合同期满终止或者被依法解除时，入住保证金在扣除应结清的相关费用后如有余额的，甲方应当把入住保证金的余额无息返还乙方

4.3其他事宜甲方应当严格按照本合同的约定收取乙方的服务费用，不得要求乙方、丙方一次性提前预付入住期间的全部服务费用重要提示大额度预付式消费存在风险，需谨慎选择天冷静期乙方自签署本合同的次日起，有7天冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以口书面口电子邮件口短信口微信口其他方式确认退费申请后，甲方应于15个工作日内一次性返还全部预付费用方不得代管乙方的养老助残卡合同终止、被解除或者不定期服务关系被解除，涉及甲方应当给乙方、丙方退费的，如乙方、丙方系通过银行（含微信、支付宝）转账付款的，则甲方应当把退款金额原路退回乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户；如乙方、丙方系现金付款的，则甲方可以把退款金额转账至乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户，也可以现金形式退还给乙方、丙方第五条合同期限及合同期满的处理本合同服务期限为年（月），自年_月_日至年—月—日止其中，试住期为—日，自年—月—日至年—月—日止为了节约资源和提高工作效率，各方在本合同期满前30日内同意按照本合同的条款续约的，可以直接签订补充协议续约各方如需对续约的条款内容进行变更的，可以针对变更的内容签订续约的补充协议3如果各方未能在合同期满前30日内就续约事项达成一致、且乙方在合同期满后亦不再继续入住甲方的，则乙方应当在合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方，甲方继续向乙方提供实际服务的，视为不定期服务在不定期服务期间，甲方有权随时要求解除不定期服务关系，但是应当提前7日通知对方通知到达对方时，不定期服务关系解除乙方应当在不定期服务关系解除之日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用当出现

5.3款或者

5.4款约定的情形时，为保障乙方安全乙方和丙方同意，乙方及丙方以外的人接走乙方时，应当征得乙方或丙方的同意未经乙方或丙方同意，其他任何人均无权将乙方接离甲方第六条甲方的权利义务

6.1甲方的权利有权按照本合同的约定收取服务费用有权依法依规制订、修改养老管理服务规章制度

6.

1.3有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具有危险性的物品

6.

1.4在法律允许范围内，可以合理使用乙方入住期间信息资料，如纪念、收藏、活动展览等，但不得以营利为目的使用乙方的信息资料

6.

1.5在征得乙方或丙方以及同住一室的其他老年人同意后，可以在乙方入住的房间安装监控录像设备，录制并保存录像视频录像视频保存期限为90日

6.2甲方的义务

6.

2.1应当按照建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备等法律法规和强制性标准开展服务活动，按照国家、本市、行业有关养老服务质量标准和规范的要求以及本合同的约定为乙方提供养老服务，具体详见《国家、行业和北京市地方标准清单》附件十

6.

2.2应当依照其登记类型、经营性质、运营方式、设施设备条件、管理水平、服务质量、照料护理等级等因素合理确定服务项目的收费标准，并遵守国家和地方政府价格管理有关规定

6.

2.3甲方制订、修改的涉及乙方权利义务的管理服务规章制度和各类服务项目收费标准，应当在养老机构内的公共区域显著位置进行公示，并按照公示的规章制度为乙方提供管理服务4应当按照合同约定提供服务设施，并确保服务场所、设施符合国家标准、行业标准和本市地方标准应当按照规定配备符合比例要求的有资质的各类养老服务人员；保证从事医疗、康复、社会工作、心理咨询等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求应当开展适合乙方的文化、教育、体育、娱乐活动，丰富乙方的精神文化生活开展前述活动时，应当为乙方提供必要的安全防护措施自乙方或丙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应当按照卫生部门的规定及相关医嘱，为乙方提供相应的药品管理服务在乙方突发危重疾病时，甲方应当尽己所能采取必要救助措施，及时联系救护车，派人陪同，转送医疗机构救治，并通知丙方；在乙方突发其他紧急情况时，应当及时采取必要救助措施，并通知丙方

6.

2.9当甲方发现乙方为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，应当及时依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理，并通知丙方，检查、处理的相关费用全部由乙方及丙方负担

2.10定期组织乙方参加体检，对乙方的健康状况进行监测;依法依规建立健全老年人信息档案，妥善保存乙方的《入住登记表》《体检报告》等健康档案以及费用开支等相关原始资料；对服务期间获取的视频监控影像资料、乙方档案资料以及其他个人信息予以保密，除因法定事由需要披露外，不得泄露

6.

2.11应当为乙方的家庭成员或者其他亲友看望或者问候乙方提供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助

6.

2.12应当尊重乙方，保护乙方的人格尊严，尽力合理地保障乙方的人身财产安全，接受乙方或丙方的合理建议和监督

6.

2.13在履行本合同过程中，应当节约资源，避免污染环境

6.

2.14如发生疫情等特殊情况，应当贯彻执行政府部门的防控政策规定，积极落实疫情防控措施，并对乙方或丙方做好解释工作

6.

2.15对与乙方或丙方进行重要事项沟通确认的音视频或其他记录文件应按老年人信息档案管理要求进行保存

6.

2.16因经营陷入困境、丧失养老服务资质、经营场所毁损、灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用、责令整改、停业或者关闭等原因，导致甲方暂停或者终止服务的，在暂停或者终止服务前，应当依法妥善安置乙方应在暂停或者终止服务60日前，就安置事宜进行公不，并通知乙方和丙方第七条乙方的权利义务1乙方的权利委托丙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，并认可代理行为，接受代理结果

7.

1.2有权按照本合同的约定获得甲方提供的养老服务

7.

1.3有权对甲方的管理服务提出批评和建议

7.

1.4有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案，对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权

7.

1.5有权参加甲方组织的适合乙方健康状况的活动

7.

1.6享有人身自由权、隐私权，人格尊严和财产不受侵犯.7有权在突发疾病的情况下获得甲方及时、必要的医疗帮助乙方的义务1应当按照本合同约定的时间和金额支付养老服务费用自行承担在医院就医治疗所发生的医疗费、住院押金等一切费用对于甲方垫付的费用应及时结清

2.2应当如实提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况、药品使用情况等信息），并确保真实、有效、无虚假与隐瞒，如实填写《入住登记表》应当配合甲方做好持续评估，确认照料护理等级，配合甲方参加二级以上医院的定期体检，并承担体检费用应当自觉遵守甲方的规章制度，维护甲方正常运营秩序爱护甲方的设施设备，不得改变或者破坏入住房间及其设施设备未经甲方书面同意，不得在房间内添置任何设施设备为了乙方的安全，未经甲方书面同意，不得带入电器，不得违规使用电器；不得存放危险物品

2.6不得在房间内和甲方的禁烟区吸烟；不得酗酒乙方因疾病需要治疗的，在治疗期间应当遵守医嘱，配合治疗如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方.

2.8不得私自留宿他人外出应当做好请假、销假登记，在外留宿应当及时通知甲方

7.

2.9如损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失

7.

2.10对于甲方的管理服务，应当予以配合第八条丙方的权利义务1丙方的权利

1.1有权依据法律规定或者与乙方的约定，接受乙方的指定，代理乙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，维护乙方的合法权益2有权对甲方的管理服务提出批评建议

1.3对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等享有知情权有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案

1.4享有对乙方的探视权

1.5如乙方出现突发紧急或者意外情况的，有权要求甲方提供相关信息2丙方的义务在乙方入住前应当如实向甲方提供乙方的情况（如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等），协助乙方如实填写《入住登记表》，并确保真实、有效、无虚假与隐瞒应当劝导乙方自觉遵守甲方的规章制度、接受管理服务、爱护甲方的各项服务设施应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求.

2.4如若家庭情况、通信地址、联系电话等信息发生变更的应当及时通知甲方.

2.5应当遵守甲方的规章制度，维护甲方正常服务秩序对乙方的探视不得影响甲方的正常管理与服务

2.6应当就乙方在本合同项下对甲方所负的债务向甲方承担连带保证责任保证期间为主债务履行期限届满之日起两年保证的范围为乙方在本合同项下应当向甲方支付的养老服务费用、违约金、损害赔偿金和甲方实现债权所发生的诉讼费/仲裁费、保全费、律师费等费用

2.7如乙方属于限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的，应当依法履行乙方监护人的职责

2.8对于乙方造成甲方损害或他人人身、财产损害的，应当承担连带赔偿责任

2.9应当及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况

2.10如乙方需要外出就医的，应当在接到甲方通知后及时携乙方到医院就诊，劝导乙方遵守医嘱、配合治疗，并向甲方如实告知乙方的就医情况

8.

2.11如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方电话通知后及时赶达医院，负责处理乙方的治疗事宜

8.

2.12对于甲方为乙方提供的管理服务，应当尽力配合

8.

2.13如乙方在入住甲方期间去世的，应当及时处理乙方的善后事宜并支付相关费用

8.3在甲方联系不到丙方或者丙方拒绝履行义务时，丁方即自动成为丙方，享受丙方的全部权利并承担丙方的全部义务第九条合同的变更、终止和解除

9.1合同的变更在本合同履行过程中，各方经协商一致，可以签订补充协议变更乙方照料护理等级、丙方、服务项目、服务费用、合同期限以及其他事项

9.2合同的终止出现下列情形之一的，本合同终止

9.

2.1甲方主体终止、责令停业或者关闭或者养老服务场所毁损、灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用的

9.

2.2本合同约定的期限届满，各方未续订书面合同且乙方未在甲方继续入住的

9.

2.3法律规定的其他终止情形

9.3合同的解除出现下列情形之一的，乙方有权解除本合同1甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或丙方书面提出后15日内不改正的2因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人身或重大财产损害的3乙方首次入住30日内不适应居住环境或管理方式的；4本合同履行过程中，乙方或丙方提前30日书面通知甲方解除合同并结清服务费用的5乙方因疾病或者其他原因离开甲方的，但乙方或丙方要求保留房间或者床位的除外出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同1乙方无故拖欠各项费用，或逾期未补足入住保证金超过15日，经甲方催告后7日内仍不支付的使用说明.本合同为示范文本，供本市养老机构与入住老年人及其代理人之间签订养老服务合同时使用当事人可以使用本合同，也可以参照本合同自行制定合同文本.本示范文本所称养老机构是指依法在市场监管或民政部门办理登记并在民政局备案，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构入住老年人及代理人在签订合同前，要注意查看养老机构的经营资质.当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整文中“口”中选择内容，以划“方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在文中“口”中以划“X”，以示删除.当事人可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，但补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任.养老机构有义务就合同重大事项对老年人及其代理人等进行提示老年人及其代理人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险.当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，各2乙方或丙方拒不配合，导致甲方的运营秩序无法正常维持的3乙方出现精神障碍、患有必须隔离治疗的疾病或者具有暴力倾向等人身危险的4乙方无法适应集体生活或者出现不适宜继续入住的其他情况的

3.3出现下列情形之一的，甲乙双方都有权解除本合同1乙方或丙方对评估结果如有异议，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用，但乙方或丙方拒绝签署《变更事项确认表》，或者乙方或丙方对评估结果有异议，但又不自行向有资质的第三方机构申请复评的2如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，在甲方提出变更的服务方案后，乙方和丙方拒绝变更服务方案的第十条重大事项的特别约定

10.1必要的保护性约束措施为了乙方的健康和安全，在乙方出现机能衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主、危及自身或他人时，经丙方同意后，甲方有权对乙方采取必要的保护性约束措施但在紧急情况下，如不采取必要的保护性约束措施将危及乙方自身或他人安全的，则甲方有权在征得丙方同意之前采取必要的保护性约束措施，并及时通知丙方甲方对乙方采取上述约束措施的，应当对采取约束措施的全过程进行现场同步录像并保存录像资料，保存期限为90日在录像资料保存期限内，丙方要求查看录像资料的，甲方应当及时提供2乙方突发疾病或身体损伤等紧急情况的处理乙方在入住期间突发疾病（含危重疾病）、身体伤害等紧急情况，需要施行手术、特殊检查或者特殊治疗的，如果乙方或丙方与甲方签订了《事项委托协议》（附件十一）的，则甲方根据该委托协议的约定，就乙方手术、特殊检查或者特殊治疗代为签字所产生的一切风险和全部后果，由乙方及丙方承担，甲方不承担责任3丙方与甲方联系中断的责任承担在乙方出现突发危重疾病、精神状况恶化、去世等重大情况时，如因甲方无法联系到丙方，从而导致贻误抢救治疗、无法处理善后等后果的，丙方应当承担全部责任甲方在按照本合同的约定履行相应义务后，不承担责任4乙方去世的善后及相关费用乙方在入住甲方期间去世的，甲方应当及时通知丙方，由丙方负责善后事宜并承担相关费用甲方如与丙方无法取得联系的应当及时联系殡仪馆妥善保存乙方遗体，因此发生的费用由丙方承担（甲方垫付费用的，可以直接从入住保证金中扣除）其他情形下责任的承担在乙方入住甲方期间，甲方应当告知乙方不能食用与其身体状况不适宜的食品，乙方因食用他人带入的食品等原因造成损害的，甲方应当及时通知丙方，乙方应当自行承担责任在乙方入住甲方期间，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方因自身身体原因患病或因疾病去世所产生的后果不承担责任在乙方属于完全民事行为能力人时，因乙方过错造成其自身或者他人损害的，由乙方根据过错承担相应责任；在乙方属于限制民事行为能力人或无民事行为能力人时，造成其自身或者他人损害的，应由乙方或者丙方承担相应责任甲方未充分履行安全保障义务的，需依法承担相应责任乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担全部责任乙方需外出就医，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊的由此造成的一切后果由丙方承担；丙方拒绝及时携乙方就诊的，为了乙方的健康，甲方可以派人陪同送医但是甲方对于陪同送医的后果不承担责任，由乙方和丙方承担责任对于乙方在入住期间处于痴呆、意识不清等认知障碍状态下向甲方提出的要求，甲方有权拒绝且不属于违约，但是甲方应当将乙方认知障碍的情况及时告知丙方本合同关于乙方、丙方义务责任的约定，并不免除对乙方负有法定赡养或扶养义务的其他人的法定责任本条约定的上述各款内容，甲方应当逐条向乙方、丙方讲解，乙方、丙方在听取甲方讲解并认可上述各款内容的前提下与甲方签订本合同第十一条违约责任1因甲方及其工作人员的过错，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失甲方提供的服务不符合约定的质量标准，乙方有权要求甲方减少相应的收费，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失甲方或其工作人员侵犯乙方或者丙方知情权的，乙方或者丙方有权要求甲方改正，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失因乙方原因造成甲方或第三人损害的，乙方和丙方应当承担赔偿责任乙方或丙方逾期补足入住保证金的，每逾期一日按应补足金额的万分之向甲方支付逾期付款违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过应补足金额的30%）乙方拖欠甲方养老服务费用或者其他应付款项的，每逾期一日按逾期支付费用金额的万分之向甲方支付逾期付款违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过逾期支付费用金额的30%）o本合同期满终止、被依法解除或者不定期服务关系被解除后，乙方既未搬离甲方又不支付服务费用的，应当自合同期满终止、被解除或不定期服务关系被解除的次日起，按照养老服务费用每日金额的二倍向甲方支付房屋占用费造成甲方经济损失的，乙方和丙方还应当赔偿损失第十二条不可抗力1甲、乙双方中的任何一方因遭受不可抗力导致未能履行其在本合同下的全部或部分义务的，不承担违约责任遭受不可抗力的一方应及时将发生不可抗力的情形通知对方，并在15个工作日内将不可抗力发生的有效证明提供给对方不可抗力指在签订合同时不可预见，在合同履行过程中不可避免且不能克服的自然灾害和社会性突发事件，包括但不限于疫情、地震、海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形因不可抗力导致本合同无法履行的，遭受不可抗力的一方应在不可抗力发生后及时通知合同其他当事人，本合同自动解除，各方互不承担违约责任甲方、乙方和丙方应积极协调，妥善安置乙方，协助乙方转至其他养老院或者回到家中第十三条纠纷的解决方式因本合同产生的纠纷，各方应当首先协商解决协商不成的可以向人民调解委员会或者行业协会申请调解，也可以向相关政府部门投诉或者按下列第一种方式处理1依法向区人民法院起诉2提交仲裁委员会仲裁第十四条通知与送达

14.1本合同所载明的甲方、乙方、丙方的通信地址和联系电话，在诉讼或仲裁中作为法院或仲裁机构的有效送达地址和联系电话一方变更通信地址和联系电话的，应于变更之日书面告知对方

14.2一方给对方发出的通知，按照下列情形确定通知送达对方的时间

14.

2.1采用邮寄送达的，回执上注明的收件日期为送达日

14.

2.2采用手机短信、微信等即时通信方式发送通知的，通知发送到收件方的手机时即为送达

14.

2.3采用电子邮件发送通知的，通知进入收件方邮箱时即为送达

14.

2.4采用传真发送通知的，收件方的传真机接收通知时即为送达

14.3因收件方的通信地址、手机号码、传真、微信号、电子邮箱等信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成通知无法送达的，由收件方自行承担由此引起的一切后果和责任第十五条当事人约定的其他事项乙方属于完全民事行为能力人的，在本合同履行过程中如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则在乙方非处于紧急情况时，以乙方的意见为准；在乙方处于紧急情况时，以丙方的意见为准乙方属于无民事行为能力或者限制民事行为人的，在本合同履行过程中如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则以丙方的意见为准

15.3本合同或者附件没有约定的事项，各方可以另行约定第十六条合同生效及附件

16.1本合同一式份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效2本合同的附件如下附件1乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书附件2《入住登记表》附件3《养老机构入住须知》附件4《体检报告》附件5老年人能力综合评估结果附件6《设施设备清单》附件7《首次服务项目确认表》附件8《变更事项确认表》附件9服务项目及收费标准附件10《国家、行业和北京市地方标准清单》附件11《安全风险告知书》经甲方与乙方、丙方协商一致，本合同还包括以下附件:口附件12《事项委托协议》口附件13《药品保管服务须知》口附件14《限制外出告知书》口附件15《拒绝转院治疗风险告知书》口附件16《物品保管协议》口其他附件O本合同附件系本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力法定代表人或授权代表日期乙方（签名或者按指印）丙方（系自然人的，签名）:日期丙方（系单位的，盖章）法定代表人/授权代表日期丁方（签名）日期签订地点:乙方、丙方（代理人）身份证件、户口本复印件及授权委托书乙方有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方代理人（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）方当事人都有权持有至少一份合同原件

7.本示范文本由北京市民政局、北京市市场监督管理局共同制定丙方代理人（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）授权委托书委托人身份证件号码代理人（自然人）身份证件号码电子邮箱代理人（单位）法定代表人（或负责人）我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜

一、代理权限代理权限为特别授权

二、委托事项L全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项；.在养老服务合同履行期间，如果我丧失或者部分丧失民事行为能力，则由代理人担任我的监护人，履行监护职责，代为实施民事法律行为，保护我的人身权利、财产权利以及其他合法权

三、委托期限委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止

四、效力L代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为对于代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受.本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为养老服务合同的附件.如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书委托人（指模并签名）日期:乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为人，且代理人与乙方不是近亲属关系的，代理人具有监护人资格的证明材料丁方紧急联系人的有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）入住登记表入住编号填写日期年月日养老机构入住须知尊敬的:您好！欢迎您入住我院为了维持养老机构优雅、舒适、安全的生活环境，营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良好秩序，让您颐养天年，我院特制定本入住须知，请严格遵守第一章总则第一条本入住须知适用于您、您的代理人、紧急联系人、您的近亲属和前来探视您的人员以下简称“相关人员第二条根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老机构管理办法》、《养老机构服务安全基本规范》GB38600—2019等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度第二章院区文明第三条您及相关人员应当爱护我院公共设施，不能擅自对居室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设备若您发现设施设备毁损应及时告知我院，切勿私自维修第四条请遵守社会公德，保持公共环境清洁卫生、整洁、美观，请勿携带宠物入院第五条举止文明，维护养老机构秩序第三章安全防范第六条请您注意消防安全，请勿在公共区域和消防逃生通道放置杂物，不要挪动遮挡公用区域的安全设施设备严禁使用明火，严禁使用大功率电器，如电饭锅、电磁炉等;严禁在房间和院内禁烟区吸烟，严禁燃放烟花爆竹第七条遵守我院出入管理制度，未经同意不要带他人入院，不能留宿他人第八条切勿携带危险、有毒、易燃、易爆、易腐烂及具有强烈异味的物品进入我院第九条请勿擅自使用刀具等利器、物品如需使用的，由我院根据您的身心状况决定是否同意如果我院同意您使用，请一定要注意安全第十条请妥善保管您的财物，不要在房间存放过多现金，不要把贵重物品带入我院如您出现身体异常、情绪行为以及家庭或社会关系的异常情况，各方应及时沟通，共同寻求解决办法第十一条请主动配合我院开展的安全教育、巡视、检查、演练等活动，如发现存在安全问题，请及时告知我院，以便及时消除安全隐患第四章健康生活第十二条请听从工作人员的指导和建议，配合服务，按照院内作息时间安排生活，做到营养均衡，适度运动，增强体质，健康生活第十三条根据工作人员的建议和您的身体状况选择参加我院组织的活动，保持乐观平和的心态，不攀比，不争强好胜，凡事量力而行，杜绝意外发生第五章和谐相处第十四条请自觉维护院区团结如您与其他入住老年人之间发生争议，请互谅互让，协商解决如您发现其他入住老年人违规，请及时告知我院第六章责任承担第十五条如您和相关人员在我院因故意或过失造成自身人身、财产损害的，应当自行承担责任；如您和相关人员造成我院或第三方损害的，应当依法承担赔偿责任第七章附则第十六条本入住须知由我院制定并负责解释（机构）我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守特签名确认乙方（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）日期年月日体检报告项目说明甲方（养老机构）名称统一社会信用代码机构备案号通信地址邮编机构电话机构邮箱法定代表人联系电话乙方（入住老年人）姓名性别―民族—国籍证件类型口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码户籍所在地邮编家庭住址邮编手机号码电子邮箱丙方（代理人系自然人）姓名性别—国籍—与乙方关系手机号码电子邮箱证件类型口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证证件号码户籍所在地邮编经常居住地邮编工作单位联系电话单位地址邮编根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》，《体检报告》作为本合同附件4留存《体检报告》应包含以下内容L科室检查1一般检查；2内科检查；3外科检查；4视力、色觉检查；5耳鼻喉科检查；6口腔科检查；7其他o.实验室检查1血常规检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；2尿常规检查尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；3肝功检查丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丫-谷氨酰胺转移酶等；4空腹血糖空腹血葡萄糖；5血脂检查甘油三酯、总胆固醇等；6感染检查乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等.医技检查1腹部彩超肝、胆、胰、脾、双肾;2心电图；3胸部正位X线老年人能力综合评估结果设备设施清单入住老年人或者代理人（签名或盖章）日期年月日首次服务项目确认表变更事项确认表乙方乙方入住时经评估能力等级为甲方提供的照料护理等级为O甲方于对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为O根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致，同意变更下列事项，具体变更内容如下

一、照料护理等级变更乙方变更后的照料护理等级为O

二、服务内容变更.甲方为乙方新增下列服务内容.甲方不再为乙方提供下列服务

三、费用变更养老服务总费用为元/月，其中

（1）床位费元/月；

（2）服务费元/月；

（3）膳食费元/月；

（4）其它费用费元/（单位）费，元/（单位）乙方或者代理人同意并确认上述变更事项乙方或者代理人（签名或盖章）:通信地址:丙方（代理人系单位）单位名称通信地址一邮编修式电子邮箱联系电话法定代表人（或负责单位联系人性别手机号碌电子邮箱一丁方（紧急联系人）姓名性别—国籍—与乙方关系手机号码电子邮箱证件类型口居民身份证口护照口港澳通行证口台湾通行证邮编邮编联系电话邮编通信地址甲方、乙方、丙方（代理人）、丁方（紧急联系人）依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《北京市老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律法规规服务项目及收费标准国家、行业和北京市地方标准清单养老机构应按照包括但不限于以下国家、行业和北京市地方标准（以最新版标准为准）提供养老服务

一、国家标准GB/T29353养老机构基本规范GB/T35796养老机构服务质量基本规范GB/T37276养老机构等级划分与评定GB38600养老机构服务安全基本规范

二、行业标准MZ008老年人社会福利机构基本规范MZ/T032养老机构安全管理MZ/T132养老机构预防压疮服务规范MZ/T171养老机构生活照料操作规范

三、北京市地方标准DB11/T148养老机构服务质量规范DB11/T149养老机构院内感染控制规范DB11/T219养老机构服务质量星级划分与评定DB11/T535社会福利机构安全管理规范DB11/T1121养老机构社会工作服务规范DB11/T1122养老机构老年人健康档案技术规范DB11/T1217养老机构老年人生活照料操作规范DB11/T1723养老机构心理咨询服务规范DB11/T3002老年护理常见风险防控要求DB11/T220养老机构医务室服务规范DB11/T303养老机构服务标准体系建设指南DB11/T305养老机构老年人健康评估规范DB11/T1353养老机构图形符号与标志使用及设置规范DB11/T1549养老机构康复辅助器具配置基本要求DB11/T1573养老机构评价指标计算方法DB11/T1754老年人能力综合评估规范安全风险告知书尊敬的:您好！现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知•患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病，如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡.患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡.患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现吞咽功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外.为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果.对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生

1.预防跌倒

（1）穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋

（2）起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓

（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的环境和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意

（4）在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时，要小心谨慎遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出

（5）使用特殊药物或高危药品时（退烧药、降压药、降糖药、睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等），请听从护理人员的建议，切勿私自服用

（6）请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行如有需求（包括二便）请及时呼叫护理人员协助.预防坠床根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护预防走失

（1）请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需外出时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系

（2）请做好请、销假登记，如不能按时回院，请电话告知我院.预防呛咳、噎食

（1）请根据身体状况适量饮水，保持口腔湿润吃饭/喝水时，要坐起来，或者半卧位（上身与床的角度230）o

（2）进餐时注意力要集中，不要说笑吵闹，不要看电视；吃饭、喝水要慢，每口食物不宜过多，一般以汤匙的1/3食物为宜稀稠交替，细嚼慢咽

（3）要吃较软、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物

（4）坚持做吞咽保健操预防压疮

（1）如果您长期卧床或者坐轮椅，请经常查看皮肤情况如皮肤发红或者破损，请及时告知护理人员轮椅座位上需增加4〜5厘米厚的海绵垫，且每15分钟抬起身体一次，变换身体着力点卧床时，至少每2小时翻身一次，更换体位，避免觎尾部长时间受压，可使用充气床垫

（2）内衣穿着要柔软、棉质、宽松，且勤更换内衣

（3）床铺要保持清洁、干燥、平整；尽量多活动，不能下地活动的，可在床上进行适当的活动或在护理人员的协助下被动运动，促进血液循环

（4）适当加强营养，以保持良好身体状况出现上述意外情况的，如果我院不存在过错，则我院不承担责任，特此告知（机构名称）我已经阅读了上述安全风险告知书，知悉养老机构提示的上述风险乙方或者代理人（签名或盖章）日期年月日事项委托协议甲方乙方:丙方（代理人）丁方（紧急联系人）为了便利办理乙方在甲方入住期间的日常事宜，及时解决乙方送医治疗的问题，乙方及其代理人和紧急联系人特委托甲方代为办理乙方的相关事项，经与甲方协商一致，订立如下协议，作为养老服务合同的附件第一条日常委托事项.委托甲方代为购买日用品；.委托甲方代为收发快递；•委托甲方代为购买非处方药品第二条送医治疗委托事项.当乙方突发疾病（含危重疾病）或出现身体损伤等紧急情况时，代理人和紧急联系人接到甲方通知后均无法及时赶到甲方的，特此授权甲方立即采取必要救助措施，及时联系120急救车辆送往医院.在乙方需要进行手术、接受特殊检查或者特殊治疗，而乙方又不具备完全民事行为能力或因病无法签署医院的相关同意书、且代理人和紧急联系人均无法及时到场签字的情况下，乙方及其代理人和紧急联系人特此预先授权甲方代为签字，代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等医院文书第三条甲方的责任.代为购买日用品的，应当保存好购物小票、收据或发票，连同所购买的日用品一并及时交给乙方如有毁损灭失，应当照价赔偿或者承担重新购买的费用.代为收发快递的，应当把收到的快递和交寄的凭单及时交给乙方.代为购买非处方药品的，应当根据乙方或代理人提供的药品清单购买，确保所购药品与药品清单相符第四条乙方及其代理人和紧急联系人的责任L委托甲方购买日用品、非处方药品的，应当及时把相关价款付给甲方；委托甲方代发快递的，应当及时把快递费付给甲方.承担乙方就医治疗所发生的全部费用.承担甲方代为签字的手术、特殊检查或者特殊治疗的一切风险和全部后果第五条其他约定在乙方入住甲方期间，如有其他事项需要委托甲方办理的，双方可以另行订立补充协议甲方（盖章）:乙方（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）日期年月曰药品保管服务须知尊敬的:您好！现将我院有关老年人药品保管服务的相关事项，告知如下L如果老年人不委托我院保管其药品，不接受我院提供的药品保管服务，则由老年人自己保管药品并承担因此可能发生的所有风险和全部后果2•如果老年人委托我院保管其药品，则按照约定办理1我院对老年人的自带药品进行统一管理2老年人必须向我院提交医疗机构病历、治疗单、底方，由医生转抄、下达至护士执行需委托管理的注射药品必须出具相关医疗机构的证明书，且在该医疗机构治疗过一次后，方可在我院继续治疗3老年人和我院服务人员共同清点药品，双方对清点结果签名确认并由我院留存我院仅对清点清单上的药品提供管理服务4老年人应保证按照医嘱要求按时用药5若老年人出现病情变化或自带药物较多出现重复用药时，我院医生有权指导老年人合理用药包括暂停、调整药品种类和剂量，老年人应予以接受；若不接受，自行承担因此所发生的所有后果6药品必须包装完好，老年人应当对药品质量、有效期、合法性负责7自带药品不足的，经我院通知后应当及时补足因药品补充不及时造成的后果，由老年人负责定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行第一条乙方入住的条件及程序

1.1乙方入住条件1原则上年满60周岁;2无精神疾病、无传染性疾病；3无其他不适宜入住的情形oL2入住程序

1.

2.1乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件加盖公章、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托书乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附件一L

2.2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》，《入住登记表》作为本合同附件二乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字《养老机构入住须知》，《养老机构入住须知》作为本合同附件三乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日⑻老年人应当按收费标准支付药品管理服务费用（机构名称）我已阅读以上须知口同意自行保管药品，自行承担由此产生的所有风险和一切后果口同意委托养老机构保管药品，并切实遵守上述约定老年人（签名）代理人（签名或盖章）日期年月日限制外出告知书尊敬的:现将我院有关老年人外出事项告知如下

一、在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，亦不对此承担责任由您或代理人在以下选项中“二选一”确认（选中的打不选的打X）□不具备独自外出能力，需限制外出服务管理□具备独自外出能力，不需限制外出服务管理

二、如您不具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“需限制外出“服务管理我院对您外出进行统一管理您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或代理人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记

三、如您具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“不需限制外出”服务管理您每次外出，应在外出及返回时登记

四、如果您患有认知症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管理但是如您或代理人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任

五、无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任（养老机构名称）我们特此确认已阅读了上述限制外出告知书，如果出现告知书中所明示的养老机构免责事由，则全部责任和后果均由我们自行承担，养老机构无需承担拒绝转院治疗风险告知书尊敬的因我院医疗条件有限，根据您目前的疾病状况，应当及时转院治疗现将相关风险告知如下如果拒绝转院治疗，您可能产生的风险包括但不限于贻误老年人诊疗时机，加剧健康状况恶化，严重损害您的身心健康，甚至可能因此致残致死（养老机构名称）我们特此确认已阅读了上述风险告知书，知晓拒绝乙方转院治疗可能产生的风险我们不同意对乙方转院治疗，我们自愿承担由此产生的全部风险和后果乙方（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）日期年月日物品保管协议保管方（甲方）:委托方（乙方）:代理人甲、乙双方协商一致，就甲方在乙方入住期间为乙方保管物品的事宜，达成如下协议

一、物品的名称、数量、有效期、包装状况等

二、保管期限自一年—月—日至一年—月—日止

三、物品的交付乙方把物品交给甲方，双方当场查验清点，填写物品清单，并签字确认

四、保管责任.甲方指定专人保管，在保管期间若发生物品丢失、变质，由甲方承担赔偿责任.乙方隐瞒物品的瑕疵或者因物品的原因导致变质、失效、过期或者毁损灭失的，由乙方自担责任，甲方不承担责任

五、本协议自双方盖章、签字之日起生效，本协议一式两份甲、乙双方各执一份甲方（盖章）乙方（签名）代理人（签名或盖章）日期年月日日期年月日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》《体检报告》作为本合同附件四

1.

2.5老年人能力综合评估甲方根据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的选项中，选中的打不选的打X）口4级能力完好口3级轻度失能口2级中度失能□1级重度失能乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五第二条服务地点及服务设施甲方为乙方提供养老服务的地点为（写明养老机构的具体门牌号）乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打V不选的打X）口单间口双人间口三人间□多人间（四人及以上，含四人）口其他（例如包房等）3乙方选择的具体房间床位为o乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理要求的情况下应尽量满足涉及房间变化，需要相应调整费用的还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍按本合同约定的房间履行甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内设施设备和公共设施设备，具体明细见《设施设备清单》（本合同附件六）甲方应向乙方和丙方出示养老机构的房屋产权证明或房屋租赁合同，乙方和丙方有权拍照留存第三条服务内容与质量标准甲方根据本市老年人能力综合评估实施办法和相关标准、《入住登记表》《体检报告》及对乙方的老年人能力综合评估结果，对乙方进行照料护理等级评价，经甲方与乙方或丙方商定，确定甲方向乙方提供的照料护理等级和服务项目，具体明细见《首次服务项目确认表》（本合同附件七）在本合同履行过程中，甲方每年免费对乙方进行一次老年人能力综合评估如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当签署《变更事项确认表》，《变更事项确认表》作为本合同附件八乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署《变更事项确认表》3甲方根据乙方需要，协助提供国家标准、本市地方标准、行业标准、企业标准甲方向乙方提供服务的质量标准应当符合国家和本市的规定，符合相关国家标准、行业标准和本市地方标准的要求在本合同履行期间如国家和本市颁布相关新标准的，甲方应当执行新标准如甲方提供服务的质量标准优于国家和本市规定的服务质量标准的，则按照甲方的质量标准执行第四条收费标准及费用的支付养老服务费用甲方提供的各种服务项目及其收费标准应当在养老机构内公共区域的显著位置进行公示，服务项目及其收费标准作为本合同附件九2根据乙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，乙方入住甲方的养老服务总费用为元/月，包括

（1）床位费元/月（床位费包含水电费、空调费、供暖费等费用在内）；

（2）服务费元/月；

（3）膳食费元/月；

（4）其他费用o3服务费用按下列第一种支付方式支付

（1）按月支付（每月—日前支付下一个月的养老服务费用）；

（2）按季支付（每年一月—日、一月—日、—月―日、—月—日前支付养老服务费用）

4.

1.4试住期（在下列选项中，选中的打不选的打X）口乙方按以上标准，根据实际入住天数结算费用口乙方只需按以上标准支付膳食费，无需支付其他费用□其他支付方式o

4.L5乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费老年人性别□男□女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族口汉族□其他政治面貌婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度口文盲半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详原单位原职业居住地址电话代理人姓名/名称关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱紧急联系人姓名关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费口新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费口其他经济来源口退休金/养老金口子女补贴□亲友资助口其他补贴入住前住处□家（口独居口配偶口子女口保姆□其他）口医院口其他养老机构（名称，入住时间离开原因）入住机构原因健康状况既往史口无口有疾病名称确诊时间疾病名称.确诊时间_口无口有手术名称手术时间手术名称，手术时间口无口有外伤部位发生时间外伤部位_发生时间——现患疾病疾病名称确诊时间目前状况疾病名称确诊时间目前状况就医情况固定时间就诊口无□有（原因频率一次/—月）近一年内住院情况口未住院□住过院（住院次数一次）入/出院时间至原因医院名称一入/出院时间至原因医院名称一近一年内急诊情况口未去过□去过急诊（去急诊次数一次）就诊时间原因，医院名称..用药情况药品名称剂量频次时间用法不适症状（近一个月内情况）口无症状口头痛口头晕口心悸口胸闷口胸痛口慢性咳嗽口咳痰口呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力□关节肿痛□手脚麻木口视力模糊口眼花口耳鸣口尿急口尿痛口便秘口腹泻口恶心呕吐口食欲减退□乳房胀痛□体位性低血压口其他过敏史药物过敏口无口有食物过敏口无口有环境过敏口无口有老年综合征（近三月内情况）跌倒口无口有次数、地点记忆下降□无□有具体表现体重下降口无口有下降重量（kg）小便失禁口无口有次数睡眠障碍口无口有口睡眠增多□睡眠减少□异常行为疼痛口无口有疼痛部位视力异常口无口有口老视口近视口远视，度数（左、右眼）—听力下降口无口有具体表现精神状况（近三月内情况）口无口有口游走□日夜颠倒口语言攻击行为口肢体攻击行为口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧口自伤/自杀口重复行为口其他状况语言表达口流利口含糊口体语口失语□其他其他特别力看明事项本人声明上述各项内容均属实如有变化，及时通知贵院入住人（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）注

1.本表应当如实填写

2.在选中的“□”打表示确认，不选的在“□”打“X”入住老年人姓名入住时间房间号/床号项目名称单位单价数量备注房间内固定设备空调台共用电视机台共用暖气组共用衣柜组床头柜个电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用房间内可移动设备椅子个暖壶个水杯个垃圾桶个空调遥控器个共用电视遥控器个共用床及床上用品床单个床垫个床褥个被罩个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值电表度数值乙方姓名「性别1房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询口法律咨询□心理咨询口医疗咨询口护理咨询□康复咨询□教育咨询□服务咨询口其他咨询膳食服务口食谱定制口营养配餐口食品加工与制作口其他膳食服务送餐服务口定期订餐口按时送餐口其他送餐服务医疗服务疾病诊治□健康指导口预防保健、体检药事管理口医疗相关风险管理及告知转诊转院□其他医疗服务慢病管理口慢病监测口健康咨询口用药指导口其他慢病管理服务陪同就医服务口陪同指定医院就医口协助挂号口协助完成各项检查口协助取药口其他陪同就医服务心理/精神支持服务口情绪疏导□心理支持□危机干预口老年人家属心理支持服务□其他心理/精神支持服务安全保护服务口安全风险评估口安全教育口提供安全设备设置□其他安全保护服务休闲娱乐服务□文体活动□棋牌娱乐□健身活动□游艺活动□影视观看服务□参观游览口其他娱乐休闲服务教育服务口读书口讲座□老年大学口其他教育服务委托服务口代读、代写书信口代领物品口代缴费用□其他委托服务环境卫生服务口机构公共区域清洁频次□老年人居室清洁频次口其他环境卫生服务洗涤服务口老年人衣物洗涤频次口老年人居室布草洗涤频次口其他洗涤服务购物服务口代购日常生活物品□陪同外出购物口协助老年人使用网络购物口其他购物服务维修服务口公共设施设备维修□老年人居室设备维修口其他维修服务通信服务口提供电话设备口提供互联网上网服务口其他通信服务交通服务口提供交通工具运送老年人口联系交通工具运送老年人口其他交通服务基础设施服务口提供居室内基本用电服务口提供居室内基本用水服务口提供有线电视收视服务口提供空调服务口提供冬季取暖服务口提供生活饮用水服务口呼叫应答服务□其他基础设施服务等级护理照料服务生活照料服务个人清洁卫生服务口洗脸口洗手口洗头口洗脚口按摩口拍背口协助整理个人物品□清洁整理床铺口更换床单位口其他个人清洁卫生服务穿衣服务口更换上衣、裤子□协助穿衣□整理衣物口其他穿衣服务修饰服务口梳头口剃须口剪指/趾甲口化妆口其他修饰服务饮食照料服务口经口喂食或水口鼻胃管喂食或水口协助用膳□其他饮食服务如厕照料服务□定时提醒如厕口使用便盆口使用尿壶口协助入厕排便、排尿口其他如厕服务口腔清洁服务口刷牙口漱口口清洁义齿口口腔擦拭口其他口腔清洁服务皮肤清洁服务口淋浴口床上擦浴口清洗会阴口其他皮肤清洁服务体位转移应服务口进行床上体位转换□床与轮椅转移口床与平车转移口其他体位转移服务便溺照料服务口协助进行床上排便口人工排便口药物及辅助用品肛注排便口床上排尿口更换一次口性护理垫、更换一次性尿裤□其他便溺服务皮肤护理服务口卧床老年人预防压疮□老年人皮肤观察口定时更换体位口清洁皮肤口使用预防压疮的器具口其他皮肤护理服务口其他生活照料服务老年护理服务口老年人综合评估慢病管理服务口老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划口实施维持性治疗口观察老年人症状变化、定期检测口生活方式干预□健康教育口其他慢病管理服务病症护理服务口常见病症进行观察口按照医嘱针对护理口其他病症护理服务护理技术操作服务口清洁与舒适管理口营养与排泄护理口常见症状护理□皮肤、伤口、造口护理口气道护理口引流护理口生命体征监测口急救技术口常用标本采集□给药治疗与护理口其他护理服务口健康指导口药品管理服务口其他老年护理服务协助医疗护理服务□老年人日常生活观察口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检口其他协助医疗护理服务康复服务口康复评定和制定计划□物理治疗口作业治疗□言语治疗□中医康复治疗口其他康复服务安宁服务口疼痛及其他症状护理服务口舒适照护口其他安宁服务其他约定服务老年人（签名）代理人（签名或盖章）紧急联系人（签名）年月日注

1.根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容

2.“服务内容”一栏在确认内容后的“口”内打“J”，未选的在“口”内打“X”。