申请书示范文本

附件2申请书示范文本编号:生育保险待遇审批表女方单位（盖章）填表日期:注

1、账号是指生育保险待遇拨入的银行账号

2、生育情况是指是否顺产、手术助产、剖宫产或流产，有无并发症，如流产须填明几个月

3、婴儿数是几胞几婴

4、此表一式三份男职工生育保险待遇审批表男方单位（盖章）填表日期年月日注此表一式三份姓名年龄身份证号码账号开户银行社会保险号码男方姓名年龄单位生育医院住院日期住院号生育情况出院时间生育证号婴儿数有无《独生子女证》是否晚育以上由用人单位填写联系人联系电话缴费基数产假天数生育津贴元围产期体检费元生育医疗费元生育引起的疾病医疗费元个人自付元保险机构支付元合计元大写仟佰拾元角分备注经办人审核人分管领导意见年月日局长意见年月日以上由社会保险机构填写男方姓名年龄岁身份证号码账号开户银行女方姓名年龄生育情况住院时间年月日出院时间年月日生育证号婴儿数联系人联系电话生育补助佰拾元角分（¥元）备注拟办意见经办人年月日审核意见审核人年月日。