联合验收申请表

申请编号:联合验收意见单（一式两联，职能部门和审批服务窗口各存一联）审批服务窗口根据《湖北省建设工程联合竣工验收暂行办法》的规定，（单位）采取口窗口申请口网上申请方式申请项目（项目编码）下列审批或验收监督事项口规划条件核实口土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实口建设工程消防验收或备案口人防工程竣工验收备案口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案口建设工程竣工档案验收口竣工验收质量监督我单位意见为口通过口未通过附件《XXXXX验收合格意见书》或《联合验收一次性补正（整改）告知单》等（盖章）年月日经办人（职能部门）联系电话签收人（审批服务窗口）联系电话年月日注对于验收通过（或验收合格）的，应附《XXXXX验收合格意见书》和《XXX验收合格证明》等；对于验收未通过（或验收不合格）应附《联合验收一次性补正（整改）告知单》联合验收结果告知单（一式两联，审批服务窗口和申请单位各存一联）（监理单位印章）年月日竣工验收单体建筑概况表申请人需说明的其他情况:说明事项本表仅作为申请办理联合验收的凭证，它用无效填表说明项目代码为省投资项目在线审批监管平台统一生成的项目代码申请编号由联合验收窗口填写采取窗口申请时，联合验收申请表原件交联合验收窗口，联合验收窗口签字、盖章后的复印件交申请人作为回执联合验收告知函（一式两联，审批服务窗口和职能部门各存一联）项目代码局（委）（单位）已采取口窗口申请口网上申请方式申请项目（验收联系人姓名、电话）联合验收根据《湖北省建设工程联合竣工验收暂行办法》的规定，请在3个工作日内，到审批服务窗口领取验收申请材料，完成预审工作并将预审意见提交审批服务窗口预审意见认为申请材料不齐全的，你单位应出具一次性补正（整改）告知单连同预审意见一并提交给审批服务窗口对在限期内未向审批服务窗口提交申请材料预审意见的，审批服务窗口可视同你部门预审意见认为申请材料齐全，并启动后续工作流程口规划条件核实口土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实口建设工程消防验收或备案口人防工程竣工验收备案口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案口建设工程竣工档案验收口竣工验收质量监督附件申请材料（盖章）年月日经办人（审批服务窗口）联系电话签收入（职能部门）日期联系电话联合验收申请材料预审意见单（一式两联，职能部门和审批服务窗口各存一联）联合验收一次性补正（整改）告知单（一式三联，职能部门、审批服务窗口和申请单位各存一联）联合验收受理决定书（一式两联，审批服务窗口、申请单位各存一联）建设单位个人建设单位名称本单位（人）承诺对本表所填报的内容及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担相应的法律责任法人代表（名章）申请单位（公章）委托人证件号码联系电话委托代理人委托代理人证件号码联系电话统一社会信用代码证号通讯地址省市区（县）主管部门申请事项自然资源部门□规划条件核实□土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实住建部门口建设工程消防验收或备案人防部门口人防工程竣工验收备案城管（园林和林业）部门口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案城建档案部门口建设工程竣工档案验收住建部门口竣工验收质量监督建设项目基本情况项目名称建设地点市（州）县（区）具体位置（建筑工程填写）起点止点（线性工程填写）项目类型口政府投资房屋建筑工程口政府投资城市基础设施工程口社会投资房屋建筑工程口社会投资城市基础设施工程口其他工程项目申报情况是否已在省投资项目在线审批监管平台申报口是口否项目名称项目代码审批或验收监督事项情况（单位）采取口窗口申请口网上申请方式申请项目下列审批或验收监督事项口规划条件核实口土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实口建设工程消防验收或备案口人防工程竣工验收备案口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案口建设工程竣工档案验收口竣工验收质量监督联合验收合格或验收监督文书附后（盖章）年月日经办人（审批服务窗口）联系电话领取方式口在审批服务窗口直接领取口邮寄领取地址邮寄凭证粘贴或打印处签收栏法人委托签收人联系电话年月日备注.签收人必须为法人委托代表人，需提交授权委托书及有效身份证件；.附件为职能部门作出的《xxxxx验收合格意见书》或《xxx验收合格证明》等；.本联合验收意见单只证明工程项目完成相关联合验收程序总建筑面积nV地上建筑地下建筑面积面积nfm2建设工程规划许可证颁布时间编号建设工程建筑面积m2审批面积m2竣工面积m2建设工程栋数及层次审批情况竣工情况建设工程使用性质审批使用性质实际使用性质建设工程红线定位放线时间验线时间园林档案号规划预留绿地面积规划预留公共绿地面积规划绿地率配套绿化工程设计单位联系人联系电话配套绿化工程施工单位联系人联系电话勘察国估资质等级项目负责人联系电话设计的待资质等级项目负责人联系电话施工的得资质等级项目负责人联系电话如有多家施工单位，请在此格填写监理单位资质等级项目负责人联系电话储罐设置位置总容量设置型式浮顶罐口外口内口固定顶罐口卧式罐球形罐口液体口气体可燃气体储罐口干式口湿式口其他储存形式储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□ACZIBiIZZIB2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积装修层数使用性质原有用途消防竣工验收情况确认验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别口室内消火栓系统口总平面布局□自动喷水灭火系统口平面布置口其他灭火设施□消防水源□防烟排烟系统□消防电源口安全疏散口装修防火□防烟分区口建筑保温□消防电梯□防火分区□防爆口室外消火栓系统□灭火器□火灾自动报警系统口其他设计单位确认（设计单位印章）年月日施工单位确认（施工单位印章）年月日备注如涉及消防验收，消防施工单位也应在此盖章监理单位确认建设单位确认序号单体建筑名称建筑面积itf占地面积明层数建筑高度结构类型耐火等级地上地下地上地下123456789•••申请人签名日期年月日送口窗口领取口邮寄送达送达地址区（县）邮政编码联系人及联系电话窗口收件人收件时间年月日项目名称项目代码验收联系人姓名、电话验收事项□规划条件核实口土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实口建设工程消防验收或备案口人防工程竣工验收备案口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案口建设工程竣工档案验收口竣工验收质量监督联合验收申请材料预审意见口材料齐全口材料不齐全（盖章）年月日经办人（职能部门）联系电话签收栏签收人（审批服务窗口）联系电话年月曰项目名称项目代码验收联系人姓名、电话补正（整改）告知类别□申请材料预审补正材料告知口验收或验收监督补正材料（整改）告知口其他补正材料（整改）告知法律、法规、规章依据补正（整改）事项及要求（盖章）年月日经办人（职能部门）联系电话签收栏审批服务窗口签收人联系电话年月日申请单位签收人联系电话年月日项目名称项目代码联系人姓名、电话事项口规划条件核实口土地出让合同或国有土地使用权划拨决定书约定事项履行情况核实口建设工程消防验收或备案口人防工程竣工验收备案口项目配套绿化工程竣工核实验收及园林绿化工程竣工验收备案口建设工程竣工档案验收口竣工验收质量监督受理决定口予以受理（盖章）年月日经办人（审批服务窗口）:联系电话签收栏申请单位签收人联系电话年月日备注申请单位签收人必须为法人委托代表人，需提交授权委托书及有效身份证件。