工伤仲裁申请范本

工伤仲裁申^范本2022工伤仲裁申言青范本正文内容申言青人被申人法定代表人案由工伤待遇争议劳动仲裁请求事项

1、请求裁决先予执行被申^人支付申^人级伤残赔偿金元；

2、请求裁决被申^人支付申言青人一次性级伤残补助金元；

3、请求裁决被申人支付申^人从受伤到医疗终结补偿费元;

4、请求裁决被申^人支付申^人伤残就业补助金元；

5、请求裁决被申^人支付申^人一次性工伤医疗补助金元；

6、请求裁决被申^人支付申^人住院期间生活费元；

7、请求裁决被申It人支付申^人护理费元；

8、请求裁决被申言青人支付申^人本人误工费元；

9、请求裁决被申^人支付申^人本人第瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计元；

10、请求裁决被申言青人支付申言青人本人车旅费元；

11、请求裁决被申^人承担全部仲裁费用事实与理由年月日分左右，员工在工作时，不慎当天送入医院进行救治，年月日辨理了，共住院天出院诊断为年月日人力资源和社会保障局认定申^人受伤为工伤年月日劳动能力鉴定委员会鉴定申言青人工伤级别O由于申言青人与被申^人双方私自未能达成赔偿癌议，为维护申I■青人的正当权益特向劳动仲裁委员会提出申言青请求支持申^人的请求支持申^人的请求此致劳动争议仲裁委员会申^人（签名）年月日工伤仲裁申言青范本正文内容结束。