实验性临床医疗知情同意书

实验性临床医疗知情同意书项目名称:

一、研究项目简介（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的）

二、参与试验的内容和过程（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等）

三、参与本项目的好处:

四、参加本项目的风险及补偿措施（包括可能出现的不良反应及其程度、补偿措施:治疗费用、赔付等）

五、目前此种疾病的其他诊治方法（简介其优、缺点）

六、您的权利您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时，可与主管医师联系，联系方式O伦理委员会联系方式作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作患者签名日期年—月—日医师签名日期年月日。