郴州市医疗救助申请审批表再救助

郴州市医疗救助申请审批表（再救助）备注

1.本表为再救助对象填写2申请救助需提供以下材料⑴户口簿、身份证及复印件；⑵社会救助家庭经济状况核对授权资料；⑶医院诊断书及复印件；⑷医疗费用发票（加盖医药机构公章）、医保（大病保险）结算单（加盖经办机构公章）等材料申请人为退役军人的需提供退役军人身份相关证明及复印件

3.初步意见城乡居民由村（社区）委会出具，单位职工由所在单位出具申请人基本情况姓名性别年龄身份证号码户籍地址医保参保地现居住地址联系电话申请救助对象类别口特困供养人员口孤儿□事实无人抚养儿童口重度残疾人口最低生活保障对象□最低生活保障边缘家庭成员口防止返贫监测对象口因病致贫重病患者是否为退役军人口是口否申请救助原因申请人年月日村（社区）经初核，该同志符合医疗救助申请条件经办人负责人年月日（公章）乡镇（街道）审核意见经调查审核，该同志符合医疗救助申请条件经办人负责人年月日（公章）民政部门审核意见经核对、核算、调查评估，该同志家庭收入、财产符合低收入家庭认定之有关规定经办人负责人年月口（公章）乡村振兴部门审核意见经审核，该同志存在返贫致贫风险经办人负责人年月日（公章）医保部门审核意见经审核，该同志政策范围内个人负担医疗费用元，核定医疗再救助元经办人负责人年月日（公章）。