CCAA继续教育面授课程备案申请表

CCAA继续教育面授课程备案申请表（请在相应符合项的口里打V）变更原因

四、附件清单（请随本申请表同时提交符合备案实施方案的以下材料，并加盖公章，核对后在口里打J）

五、告知承诺本机构就申请备案的事项，作出如下承诺

1.本机构已经知悉并理解CCAA《继续教育培训课程备案实施方案》的全部内容和要求2本机构填写和提交的备案相关资料和信息能够满足备案要求，且真实、有效、完整；同意在备案要求变更时，做出相应的调整.本机构能够符合且在备案期内持续符合CCAA《继续教育培训课程备案实施方案》中告知的条件和实施培训及教师能力要求，并可随时接受CCAA的检查.本机构愿意向CCAA提供备案所需的任何信息和资料，并为备案及后续工作提供方便.本机构接受CCAA对于本机构违反本承诺中内容所做出的备案资格处置决定，愿意承担不实承诺、违反承诺所引发的相应法律责任.所作承诺是本机构的真实意思表示申请机构法定代表人/授权代表签名申请机构盖章年月日培训课程授课教师备案申请表工作经历填写内容包括时间、地点、工作内容、工作单位及与所申请备案的培训课程相关的培训1/教学工作经历等应附材料1身份证复印件2有效的CCAA人员注册资格证书复印件3博士研究生学位证、高级职称证、高等学校教师资格证复印件适用于申请减少工作经历年限要求时提交个人承诺本人已认真阅读并理解CCAA《继续教育培训课程备案实施方案》中关于授课教师应符合的基本条件，确认本人符合申请条件要求，保证上述填写内容属实，并承诺通过备案后遵守下列行为规范1遵纪守法、敬业诚信、客观公正；2努力提高个人的专业能力和声誉；3遵守CCAA《继续教育培训课程备案实施方案》的各项要求，依照经CCAA备案的培训课程内容及时间，进行相应的授课及评价工作，并完成CCAA要求的与课程相关的工作；4不承担本人不能胜任的课程；5不接受任何利益相关方的任何贿赂、佣金、礼物或任何其他利益，也不应在知情时允许同事接受；6不有意传播任何可能损害认证培训过程的信誉的虚假或误导性信息；7不以任何方式损害CCAA的声誉，与针对违背本方案的行为而进行的调查进行充分的配合；8其他CCAA要求适用时申请人签名日期申请机构承诺及评价意见本机构经审查确认该授课教师符合CCAA《继续教育培训课程备案实施方案》中授课教师基本条件，具备讲授培训课程的能力，以上申请内容承诺属实，向CCAA申请该授课教师与培训课程的一同备案负责人签名年月日应加盖公章

一、申请机构基本信息申请机构名称机构资格在提出申请前三年内，为从业人员学习平台提供过继续教育课程在提出申请前三年内，通过CCAA自愿性课程备案，并累计组织实施培训超200人次作为教育部承认的高等院校且开设与合格评定相关的课程（需后附证明文件）办公地址邮编成立时间年月日法定代表人网址（如有）课程负责人手机职务联系人及职务手机邮箱固话

二、课程相关信息课程名称课程主题（参照本年度继续教育备案工作文件进行填写）学时数学时培训方式面授授课教师名单（如是外籍人员请注明）姓名身份证号姓名身份证号

三、已备案培训课程变更课程名称

一、备案

1.机构资格符合性证明文件，如公开文件，系统截图（需盖机构公章）等

2.课程培训资料，至少应包括培训大纲、培训教材（含PPT文件）、课程安排、教学手册、试卷等

3.培训课程管理制度

4.培训课程授课教师备案申请表（见附件2）

5.其他要求的材料（适用时）请注明

二、已备案培训课程变更根据变更的情况需提交相对应的材料请注明提交的材料

三、备案平台请申请机构及授课教师至CCAA网站一一CCAA综合服务平台，进行相应注册并按要求进行备案操作姓名性别出生年月培训课程名称申请机构名称身份证号工作单位手机相应领域最高注册资格除实习级别外有效的注册证书号注册日期毕业学校学历和职称。