儿科诊疗规范

一、儿科常见疾病诊疗规范分目录第一节急性上呼吸道感染第二节急性支气管炎第三节支气管肺炎第五节发热性惊厥第六节手足口病第七节婴幼儿腹泻第八节新生儿高胆红素血症第九节新生儿肺炎第十节早产儿

二、实验室检查

1、常规行大小便常规、血常规

2、常规行血生化检查，部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高C反应蛋白、降钙素原一般不升高乳酸水平升高

3、血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降.二氧化碳分压升高，酸中毒

4、神经系统受累时可做脑脊液检查外观清亮压力增高，自细胞计数增多多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常

5、病原学检查EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒

三、物理学检查

1、胸片胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著

2、头颅MRI神经系统受累者磁共振可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主

3、脑电图脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波

4、心电图心电图无特异性改变少数病例可见窦性心动过速或过缓.Q—T问期延长，ST—T改变

四、诊断要点

1、临床诊断病例

①在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见

②发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病

2、确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊

①肠道病毒（CoxA

16、EV71等）特异性核酸检测阳性；

②分离出肠道病毒.并鉴定为CoxA

16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；

③急性期与恢复期血清CoxA

16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高

五、治疗

（一）普通病例.一般治疗注意隔离，特殊疾病护理，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理.对症治疗发热等症状采用中西医结合治疗.密切观察病情变化（发病1〜5天左右易出现脑膜炎、脑炎，尤其3岁以下患儿）

（二）重症病例

1.神经系统受累治疗

（1）控制颅内高压限制入量，给予甘露醇

0.5〜

1.Og/kg•次，每4〜8小时一次，20〜30niin静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量必要时加用吠塞米

（2）重症患者使用糖皮质激素治疗，参考剂量甲基泼尼松龙1〜2mg/（kg・d）；氢化可的松3〜5哨/（kg・d）；地塞米松

0.2〜

0.5mg/（kg•d）病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg•d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松

0.5〜

1.Omg/（kg•d）用药个体化

（3）重症患者使用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg分2天给予

（4）其他对症治疗降温、镇静、止惊

（5）严密观察病情变化（末梢凉、CRT〉3秒），密切监护（生命体征、瞳孔大小及反射）

2.出现呼吸、循环衰竭转PICU手足口病治疗应严格按照卫生部最新版《手足口病诊疗指南》诊治第七节婴幼儿腹泻腹泻病是大便次数或大便性状的改变的统称感染腹泻病是由多种病原体引起的急性肠道感染常见病原体包括轮状病毒、诺沃克病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等按病程分急性腹泻，病程〈2周；迁延性腹泻病程2周至2个月；慢性腹泻病程＞2个月

一、临床表现.可有不洁饮食史.共同表现呕吐、腹痛、腹泻重症呕吐、腹泻频繁，可吐出黄绿色或咖啡色液体，大便每日可达十余次至数十次.伴有精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等感染中毒症状.腹部平软或腹胀，肠鸣音活跃.重者合并脱水、电解质及酸碱平衡紊乱

（1）脱水程度1）轻度脱水失水量约为体重5%患儿精神稍萎靡，略有烦躁，尿量减少，口唇稍干燥，眼窝和前卤稍凹陷2）中度脱水失水量约为体重5%〜10%患儿精神萎靡或烦躁不安，尿量明显减少，口唇干燥，哭时泪少，皮肤苍白，弹性较差，眼窝和前因明显凹陷，四肢稍凉3）重度脱水失水量约在体重10%以上患儿精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷尿量极少或无尿，口唇极度干燥，哭时无泪，皮肤干燥、有花纹、弹性极差，眼窝前因极度凹陷，甚至出现休克症状

（2）脱水性质1）等渗性脱水最常见，血清钠为130-150mmol/L2）低渗性脱水:血清钠＜130mmol/L可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经系统症状3）高渗性脱水血清钠＞150nmiol/L出现皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、昏睡、惊厥等

二、实验室检查L大便常规病毒或非侵袭性细菌感染者，大便外观常为水样或蛋花汤样便，显微镜检查无或仅有少数白细胞；侵袭性细菌所致者外观多为脓性便或黏液脓血便，镜检有较多白细胞，或同时有红细胞常规尿液分析.血常规白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染.大便病毒抗原检测和细菌培养有助明确病原体.肝肾功能、心肌酶谱、电解质.病情严重需行血气分析检查

三、几种常见类型肠炎的临床特点

（1）轮状病毒肠炎秋冬季节多发，常见于6个月至2岁婴幼儿，起病急常先有发热和呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻，为黄色水样或蛋花汤样，常合并脱水和酸中毒病程约3〜8天2大肠杆菌肠炎5〜8月份多发

①致病性大肠杆菌肠炎多见于婴幼儿和新生儿感染后12〜24小时发病，多为水样便病程1〜2周

③产毒性大肠杆菌肠炎2岁以下婴幼儿多见，大便呈蛋花汤样或水样病程3〜7天

③侵袭性大肠杆菌肠炎主要感染学龄儿童，表现为黏液脓血便

④出血性大肠杆菌肠炎常先有腹痛，后出现腹泻，初为稀便或水样便，随后转为血水便3空肠弯曲菌肠炎夏季多发，6个月至2岁小儿发病率最高起病急，大便初为水样，迅速转为黏液样或脓血便大便镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞4细菌性痢疾由志贺菌属引起的急性肠道传染病3岁以上儿童多见，以发热、腹痛、腹泻、黏液、脓血便为主要表现其中毒性痢疾起病凶险，可迅速发生呼吸循环衰竭大便镜检北京市标准每一高倍镜视野脓细胞＞15个并见红细胞，门诊即可诊断并报传染病卡片确诊依靠便培养5鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎多见于新生儿和婴儿，夏季多见，起病急，主要症状为发热和腹泻大便每日数次至数十次，性状多变

四、诊断要点.大便性状有改变，呈水样稀便、黏液便或脓血便.大便次数比平时增多.便常规、便培养等检查有助于诊断

五、治疗.预防和纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱口服补液可外购口服补液盐ORS少量频服，8〜12小时将累积损失补足若呕吐频繁或腹泻、脱水重时，应改为静脉补液2静脉补液适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀患儿应遵循先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则，分批给予，一般每批20ml/kgo输入后重新评价患儿情况，适当调整补液方案1中、重度脱水有明显周围循环障碍者先予21等张含钠液或生理盐水20ml/kg30〜60分钟内快速静脉滴人循环功能改善后继续补充累积损失，至脱水纠正2中度脱水无循环障碍者无需扩容根据脱水性质选用不同种类的液体，等渗性脱水用1/2张含钠液；低渗性脱水用2/3张含钠液；高渗性脱水用1/3张含钠液若根据临床表现判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理输液速度一般为8〜10ml/kg•h于8〜12小时内基本纠正脱水3维持输液阶段脱水基本纠正后，继续补充生理需要量和继续丢失量，补液张力为1/3张T/4张若吐泻缓解，可改为口服补液并酌情减少静脉补液量4补液同时应注意纠正酸中毒和电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等.调整饮食婴儿继续母乳喂养；人工喂养儿，＜6个月者，可用等量米汤或水稀释牛奶喂养，逐渐恢复正常饮食；＞6个月者，可给清淡饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，暂停乳类喂养，改为米汤及特制豆制代乳品.控制感染病毒或非侵袭性细菌所致者多不需抗生素治疗侵袭性细菌感染者应针对不同病原菌选用抗生素，如第三代头抱菌素类药物.微生态疗法常用双歧杆菌、蜡样芽胞杆菌等.口服黏膜保护剂蒙脱石混悬剂或蒙脱石散.适当补充锌制剂、叶酸片和多种维生素.进食少者可部分静脉营养治疗第八节新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症诊疗常规按临床路径处理附新生儿高胆红素血症临床路径（2016年版）

一、新生儿高胆红素血症临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为新生高胆红素血症（ICD-10:P

59.901）

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《实用新生儿学（第四版）》（邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕主编，人民卫生出版社）血清总胆红素水平超过Bhutani新生儿小时胆红素列线图的95百分位

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《实用新生儿学（第四版）》（邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕主编，人民卫生出版社）.降低胆红素根据高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施.预防高胆红素脑病必要时使用白蛋白.减轻溶血必要时给予静注丙种球蛋白.纠正贫血必要时输血

（四）标准住院日为5-10天

（五）进入路径标准.第一诊断必须符合新生高胆红素血症（ICD-10:P

59.901）疾病编码.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径

（六）住院期间的检查项目.必需的检查项目1血常规、血型、外周血网织红细胞计数、尿常规、大便常规CRP、PCTo3监测胆红素4血生化全套5葡萄糖6—磷酸脱氢酶6致畸八项.根据患者病情进行的检查项目1甲状腺功能减低症的筛查2腹部B超重度黄疸3红细胞形态4听力筛查5头颅MRL6遗传代谢性疾病筛查7血培养+药敏七治疗方案与药物选择.根据光疗曲线进行光疗1光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多2注意监测体温3光疗中注意保护患儿的双眼和会阴部.根据胆红素水平，酌情应用白蛋白，每次lg/Kg.换血疗法1掌握换血指征，必须签署换血同意书2换血量双倍血容量进行换血3选择合适的血源.光疗和换血前后均需密切监测胆红素水平、血常规+网织红细胞.必要时应用抗菌药物A出院标准.血清胆红素稳定下降，结束光疗24-48小时后，胆红素仍低于需要临床干预的标准.血红蛋白稳定80g/Lo.患儿一般情况良好

（九）变异及原因分析.存在使高胆红素血症进一步加重的其他情况，需要处理干预.患儿如发生胆红素脑病，需要其他相关检查及处理，延长住院治疗时间.入院治疗过程中发生严重并发症者（包括重度贫血、水肿、胆汁淤积等），则退出路径/转入其他相应疾病路径新生儿高胆红素血症临床路径表单适用对象第一诊断为新生儿高胆红素血症（ICD-10:P

59.901）患者姓名性别—年龄门诊号住院号:住院日期年月曰出院日期年月日标准住院日5T0天附表换血医嘱第九节新生儿肺炎新生儿肺炎是新生儿的常见病，是引起新生儿死亡的重要原因，可发生在宫内，分娩过程中或出生后，有细菌、病毒或原虫引起

一、病史采集入院后详细询问病史.宫内发育史.孕母在妊娠期感染史.胎膜早破、急产、滞产、反复经产道检查病史.婴儿出生有窒息史，生后有感染病人接触史及脐炎、皮肤感染、败血症等病史.接受侵入性操作和检查等医源性因素.吃奶少或拒乳、反应低下等一般症状及咳嗽、喘、吐沫、呛奶等呼吸道症状，体温不升或发热

二、诊断分类a宫内感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒或原虫的感染史及羊膜早破，吸入污染的羊水，或孕母阴道内的细菌如大肠埃希菌，克雷伯菌，B组链球菌，金黄色葡萄球菌和病毒，支原体等上行感染羊膜，胎儿吸入污染的羊水，而产生肺炎，诱因早产，滞产，指诊过多等b产时感染性肺炎有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或有断脐不洁史c产后感染性肺炎多有与呼吸道感染病人密切接触的病史新生儿有败血症，脐炎，皮肤感染史以及反复接受临床治疗操作史

三、临床表现宫内感染多于生后3天内出现症状，产时及出生后感染，多于出生后3天出现症状，常常出现体温不升或发热，反应低下，拒奶等一般感染症状随后出现呼吸急促，口吐白沫，呛奶等症状查体可发现患儿口唇青紫，呼吸增快，吸气性三凹症，两肺呼吸音粗糙或可闻及啰音，严重病例可合并发呼衰或心衰

四、实验室检查三大常规、肝肾功能、心肌酶谱、血培养、痰培养、血气分析等实验室检查，必要时病毒学检查、摄胸部X线片或胸部CT等

五、治疗1抗生素治疗细菌性肺炎以早用抗生素为宜，静脉给药疗效较佳，原则上选择敏感的药物考虑宫内和分娩过程中感染的肺炎患儿，病菌多为小杆菌，多选用氨苇西林，耐药者可选用其他抗生素，如头抱曲松、头抱睡月亏及甲硝唾出生后感染性肺炎因致病菌一时不易确定，因此，多选用广谱或两种抗生素联合应用，病毒性肺炎目前尚无特效疗法，可适当选用抗病毒药物，主要采取综合措施，加强护理2幺合氧:加强呼吸道管理供氧使Pa02维持在60-80mmHg不高于120minHg以防氧中毒3纠正酸中毒血气分析提示有明显代谢性酸中毒可SB纠酸，5%SB量二-BE*

0.5*体重kg先用总量的一半，稀释成1/2张静脉滴注，浓度尽可能不能超过等张液根据复查血气分析使用余量其他合并心衰时按新生儿心衰处理，合并气胸、脓胸时，行胸腔穿刺或闭式引流，必要时请胸外科会诊手术治疗加强护理及重症监护保暖保持适中温度，使患儿皮温达

36.5C环境湿度在50%以上，必要时雾化吸入，确保呼吸道通畅加强营养支持，限制液体60—80ml/kg防止发生肺水肿和心衰第十节早产儿早产儿的定义胎龄＜37周

一、病史采集入院后详细询问病史，查找可能病因.孕母情况年龄16岁以下、身高小于160cm、体重小于45kg；分娩间隔小于2年者；贫穷、消瘦、营养不良、吸烟、滥用药物和酒精、情绪波动；妊娠合并肝病、糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、心肺疾病、高血压（慢性或先兆子痫）、贫血、血型不合自身免疫、血小板自身免疫、血小板减少性紫瘢；妊娠早期出血、妊娠晚3个月出血、发热，尿路感染.胎儿情况多胎、胎儿生长不良、胎儿位置异常.子宫，脐带，胎盘因素子宫有畸形、发育不良、肌瘤，子宫颈功能不全，子宫内膜炎，胎膜早破，羊水过多、脐带打结，绕颈、过短、扭转，前置胎盘、胎盘异常.接受侵入性操作和检查等医源性因素，或为保护孕母或胎儿终止妊娠

二、诊断根据胎龄或入科后胎龄评估〈37周新生儿胎龄评估见表lo表1新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27=30周）（初生七天内评分）0分无难认、无晕未达指尖薄，胶冻状］分红痕不明显有，晕淡平已达指尖薄而光滑2分红痕》1/

2、皱W1/3晕点，突W

0.75cm超过指尖光，中厚或翘3分褶痕三1/3晕点，突

20.75cm稍厚，手足皮裂、翘4分明显，深褶》2/3厚，皮裂深浅不

一三、检查.体格检查早产儿外观，有无畸形、骨折、隐睾，心脏有无杂音，特别注意缺氧、呻吟、呼吸困难的表现和呼吸衰竭的表现.辅助检查三大常规，血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血气分析、致畸八项，呼吸困难者行胸部X线片，必要时行心脏彩超、头颅CT检查

四、护理和治疗早产儿护理和治疗要过“五大关:早产儿胎龄越小，不成熟程度越高，越要加强监护.保暖关保暖不好，可引起低血糖，高血糖，高胆红素血症，低体温，寒冷损伤综合征、代谢性酸中毒，血液粘滞度增高，肾功能不全，呼吸暂停，DIC、休克、肺出血

（1）出生即开始，红外辐射台保暖入科后暖箱保暖按表2调整暖箱温度，尽可能达到要求的湿度表

2.不同日龄和不同出生体重儿的最适温度出生箱温体重37℃36℃35℃34℃33℃32℃.呼吸关早产儿易出现新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、呼吸暂停、新生儿肺炎等呼吸疾病应及时治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）（PS、CPAP/呼吸机支持治疗）PS使用早用早好（胎龄24周-34周常规使用），最好生后30分钟用，如条件不允许24小时内用，使用时先预热，气管插管，清理呼吸道后，缓慢注入，注入后用复苏囊正压通气厂2分钟，必要时6-12小时重复，共2-3次根据患儿病情选用有创或无创呼吸机呼吸支持有创呼吸机参数PIP20-30cmH20PEEP4-6cmII2OF20-60bpmTi

0.3~

0.5sFlow8-12L/min使用PS后呼吸机参数应下调CPAP支持:CPAP3-5cmH

20.水、电解质、酸碱平衡、热能保证关⑴液体补液参见表3表

3.早产儿补液出生体重糖浓度液体量（ml/Kg）一1（^（%）24h24-48h48h第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎、急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染是小儿最常见的疾病

一、临床表现症状可轻可重，与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关一般年长儿症状较轻，婴幼儿症状较重

（一）一般类型上感婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽，食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥年长儿症状较轻常于受凉后「3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等；有些在发病早期可有阵发性脐部疼痛，与发热所致阵发性肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛等；肺部呼吸音正常；肠病毒感染者可见不同形态的皮疹一般病程约3-5天，如体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵犯其他部位，同时需与其它发热性疾病相鉴别

（二）两种特殊类型上感.疱疹性咽峡炎系柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季表现为急性起病、咽痛、厌食、呕吐等；咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等出有2-4nmi大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃形成小溃疡，病程1周左右.咽-结合膜热由腺病毒

3、7型所致，常发生于春夏季，可在儿童集体机构流行以发热、咽炎、结合膜炎为特征；多呈高热、咽痛、眼部刺痛、咽部充血，一侧或两侧眼结合膜炎；颈部、耳后淋巴结肿大，有时伴胃肠道症状病程1-2周

（三）并发症并发症在婴幼儿多见上呼吸道感染可波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎等年长儿若患链球菌上感可引起急性肾炎、风湿热等

二、诊断要点.主要根据上述临床表现并结合流行病学分析，不难做出临床诊断.实验室检查三大常规、肝肾心功能，病毒感染者，血白细胞计数正常或变低；细菌感染者血白细胞可增高、CRP、PCT增高

三、治疗

（1）一般治疗充分休息，多饮水，给予有营养而易消化的食物，增加维生素，加强护理，保持室内空气新鲜和适当的温度和湿度

（2）对症治疗

①发热体温

38.5C以下，给予物理降温高热或有发热性惊厥史者应积极降温，可予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬口服（5-10mg/kg）均有良好的降温作用；

②鼻塞大于2岁者可酌情使用盐酸西替利嗪口服；

③止咳化痰；

④有高热惊厥史的患儿可口服鲁米那片

（3）抗病毒药物若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服病毒性结合膜炎可用

0.1%阿昔洛韦滴眼液

（4）抗生素类药物细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道继发细菌感染，5日法早产儿足月儿120140160-180100120150801006080糖速4-6mg/kg•min⑵电解质早产儿生理需要量Na不需补钾，10天后按Kil-2mmol/kg•d补充，有电解质检查结果要根据电解质结果具体调整治疗⑶酸碱平衡有明显代谢性酸中毒可用SB纠酸，5%$13量=-1^*

0.5*体重kg先用总量的一半，稀释成1/2张静脉滴注，浓度尽可能不能超过等张液根据复查血气分析使用余量⑷热能A.经口喂养;先禁食「2天，观察有无腹胀，无腹胀给予蒸储水试喂，如不呕吐给予11稀释奶，5天后给予早产儿配方奶早产儿奶量表见表4表

4.早产儿奶量表每日分8-12次，奶量按60%计入液体总量，早产儿奶量达144-170ml/Kg-d能满足早产儿的生长发育需要，总奶量如超过140ml/kg-d停止输液B.不能喂养或喂养量不足时可参照表5补充各种营养素表

5.早产儿各种营养素表日龄天10%GSml/kgNa+mmol/LK+mmol/LProAAg5天后热卡达不到50千卡，输入脂肪乳C.维生素及微量元素的供给VKO5-Img肌注，连用3天，以后每周1次，长期禁食注意补充各种维生素和微量元素.感染关出生前、出生时有Torch感染或羊膜腔内感染，易导致新生儿肺炎出生后免疫功能不健全，屏障功能差（皮肤、呼吸道、消化道等），加上侵入性操作，空气消毒不彻底，感染率高防止院内感染做好环境空气消毒，防止人员过多接触患儿，接触时注意手卫生，操作时注意无菌可预防性使用抗生素，优先选用抗G+抗生素3天后根据病情停用或调整抗生素的使用.防治各种并发症早产儿急性期容易出现呼吸暂停、动脉导管开放、低血压、低血糖、脑室周围白质软化、脑室内出血、高胆红素血症、新生儿感染、胃食管反流、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿贫血在治疗中加强监护，出现上述并发症应及时治疗处理远期容易发生晚发性代酸、慢性肺损伤，早产儿视网膜病，代谢性骨病重在预防用青霉素类或第一代头胞菌素治疗，疗效较好5中药辩证施治第二节急性支气管炎急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症，由于支气管同时受累，故称为急性气管支气管炎，是儿童时期的多发病、常见病，尤以婴幼儿多见，多继发于上呼吸道感染，也可为某些传染病如麻疹、百日咳、白喉等的一种临床表现

一、临床表现

1、

①发病可急可慢，多先有上呼吸道感染症状，逐渐出现明显的咳嗽，开始为干咳，以后有痰

②轻者无明显病容，重者可有发热、头痛、乏力、纳差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状

③咳嗽一般持续7-10天如不及时治疗感染，可向下蔓延导致肺炎

2、胸部听诊双肺呼吸音粗，有或多或少不固定的干湿性啰音及大、中湿落音，咳嗽或体位变化后可减少或消失

3、婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，有如下特点

①多见于3岁以下婴幼儿，常有湿疹或其它过敏病史；

②有呼气性呼吸困难，肺部听诊闻及满肺哮鸣音及少量粗湿啰音；

③感染可致本病复发；

④近期预后大多良好，到了3-4岁发作次数减少

二、辅助检查常规行血常规、大小便常规、血生化检查，必要时行胸部X线检查

三、诊断要点后据患儿的呼吸道症状、体征，结合辅助检查多可诊断，但应注意与支气管异物、肿瘤压迫、肺炎早期等疾病相鉴别

四、治疗

1、一般治疗注意休息，予易消化食物，卧室温度、湿度要适宜，多饮水

2、控制感染抗病毒治疗为主，并发细菌感染者，可选用适当抗生素

3、对症治疗一般不用镇咳药物，咳嗽重、妨碍休息者可予适量镇静药物痰多者可使用化痰剂，也可给予雾化吸入治疗第三节支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎，是小儿时期最常见的肺炎四季均可发病，多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时多见于婴幼儿细菌和病毒为主要病原，也可由病毒、细菌“混合感染O细菌感染以肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌多见，病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒及麻疹病毒等真菌引起的肺炎近年有增加的趋势凡能诱发上呼吸道感染的各种病因皆可导致肺炎此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、贫血、唐氏综合症、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病

一、临床表现轻症主要表现呼吸系统症状，重症因严重缺氧、二氧化碳潴留及毒血症，除呼吸系统外，尚累及循环系统、消化系统、神经系统，并可引起电解质及酸碱平衡紊乱而出现一系列相应的症状和体征.一般症状起病或急或缓，发病前数日多先有上呼吸道感染或气管炎症状发热为本病最早表现，一般为高热，热型不定，但体弱儿亦可不发热患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状.呼吸道症状主要有发咳嗽、气促、呼吸增快，重症有鼻翼扇动、口周、鼻唇沟和指趾端发组及三凹征等肺部固定性的中、细湿罗音叩诊多正常，病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现实变体征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管性呼吸音）肺部炎症发展到一定严重程度，或（和）支气管黏膜充血水肿及黏稠分泌物的堵塞，均可导致肺部换气功能及通气功能障碍而引起急性呼吸衰竭，它是导致婴幼儿肺炎病情恶化和死亡的主要原因之一.其他系统的症状与体征根据我国卫生部制定的《小儿肺炎防治方案》的诊断标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC超高热或体温下升、中毒性脑病等

（1）循环系统症状心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症诊断标准

①呼吸困难，青紫突然加重，安静呼吸达60次/分以上

②安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释者

③突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释

④心音明显低钝，或出现奔马律

⑤肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者

⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿诊断时须注意心衰前期，即肺动脉高压期的临床表现如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒等，应密切观察

（2）神经系统表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，严重者可出现意识障碍、视神经乳头及球结膜水肿、昏迷甚至惊厥但惊厥发作也可能与高热或低钙血症有关病情进一步发展，颅内压增高而形成脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡当出现以上症状时应考虑有脑水肿或中毒性脑病并发脑膜炎时，出现脑膜刺激征及脑脊液改变中毒性脑病诊断依据为

①嗜睡8小时以上，眼球上窜、斜视、凝视；

②球结膜水肿，前卤紧张；

③昏迷、昏睡、反复惊厥（除外高热、低钙血症等原因）；

④瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；

⑤中枢性呼吸节律不整或暂停；

⑥脑脊液压力增高细胞数、蛋白正常或偏高如有

①〜

②项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊

（3）消化系统多伴有食欲减退、呕吐、腹泻等症状毒血症和严重缺氧可导致DIC吐咖啡样物，大便隐血试验阳性甚至血便发生中毒性肠麻痹时，可有腹胀、肠鸣音减弱或消失，有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾症鉴别

（4）水、电解质和酸碱平衡紊乱由于缺氧，代谢障碍，加以发热，进食少，患儿常有代谢性酸中毒，严重者可同时有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒血清钠、氯常偏低，血清钾大都在正常范围多有水潴留倾向因呼吸增快、呼吸道失水增多及过分地限制液体摄入量也可造成脱水

4、实验室和其他检查

（1）实验室检查常规行血常规、大小便常规、肝肾功能检查，进行呼吸道病原学检查痰培养、血液肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、立克次体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等抗体检查，C反应蛋白、降钙素原等检查在多数细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞增多，C反应蛋白和降钙素原明显升高；病毒性肺炎则白细胞总数正常或减少，C反应蛋白、降钙素原正常必要时行呼吸道病毒学检查X线诊断沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多由于细支气管的阻塞，可以发生局部肺不张或肺气肿在致密阴影内也可见到密度减低区，表示液化，形成多发性小脓肿X线检查诊断不清酌情行胸部CT3月内反复肺炎患儿可不行X线胸部检查，防止射线对儿童的伤害

二、诊断要点

1、诊断根据呼吸道症状及体征，临床诊断不难，应该做胸部X线检查并以相应的标本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）进行标本涂片、染色镜检或细菌培养或病毒抗原检测等以确定病原还可以根据白细胞计数和分类，C反应蛋白、降钙素原等协助判断病原为病毒或细菌

2、鉴别诊断普通支气管肺炎与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别重症肺炎则根据其并发症的不同，分别与相应疾病鉴别，如并发心力衰竭者与心肌炎等鉴别，并发中毒性脑病者需与中枢神经系统感染等鉴别

三、治疗

1、一般治疗

（1）休息和护理卧床休息，保持室内空气新鲜，并保持适当的室温（18〜20C）保持呼吸道通畅，且应常翻身及更换体位尽量减少不必要的检查和治疗操作，烦躁不安常可加重缺氧，可给适量的镇静药物

（2）饮食供给充足水分，宜给热量丰富，含有较多维生素并易于消化吸收的食物有缺钙病史者应同时补充钙剂

2、支持疗法病情较重、血清IgG水平或球蛋白低下可考虑静滴免疫球蛋白以提高机体抵抗力

3、抗感染治疗病毒感染时抗病毒治疗，细菌感染时选用敏感抗菌药

（1）合理选择

①根据临床诊断先进行经验治疗经验治疗应考虑社区感染或院内感染、新生儿或年长儿感染、营养良好或营养不良基础上的感染、急性或慢性感染、当地耐药菌株的流行情况及变迁情况等

②经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的类别及品种

③病因特异性治疗，应用抗菌药物前应采集相应的标本作病原学检查或培养，根据细菌学诊断及药敏结果，选用敏感抗生素，即由经验治疗转为病因治疗，以选用最佳类别和品种的抗菌药物

（2）合理使用选择最佳给药方案，采用正确的剂量、合适的给药途径、给药间隔时间和恰当的疗程，使之达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应

（3）合理联用联合抗生素用药的指征为

①原因不明的严重感染

②单一抗生素不能控制的严重感染和（或）混合感染

③长期用药细菌有产生耐药的可能性者

④联合用药使毒性较大的药物得以减量者

（4）用药时间一般应持续至体温正常后3〜5天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎至少使用大环内酯类抑菌药物2〜3周金黄色葡萄球菌肺炎在体温正常后2〜3周可停药，一般总疗程三6周

4、对症疗法

（1）高热者可用物理降温或药物降温

（2）咳嗽者用止咳祛痰剂，气喘重者可用糖皮质激素或/和支气管扩张剂雾化治疗

（3）有低氧症状者吸氧

（4）腹胀者可用生理盐水灌肠，肛管排气，无效者可静滴酚妥拉明每次

0.3~

0.5mg/kg对过度腹胀可用胃肠减压如因低钾所致可补钾

（5）糖皮质激素疗法危重患儿中毒症状明显者，特别是中毒性脑病或喘憋较重者，可用地塞米松

0.1〜

0.3mg/kg静滴或甲强龙1〜2mg/kg静滴，一般用3〜5天，病情改善后停药

（6）并发脓胸、脓气胸者应及时请外科会诊，转科治疗

（7）重症肺炎合并心力衰竭治疗输氧、镇静、强心、利尿、血管活性药物

（8）重症肺炎并发脑水肿不宜应用大量高渗性脱水药，因可使血液循环量骤增，加重心脏负担，诱发或加重心衰，此时应先用吠塞米减轻心脏前负荷，再应用小剂量甘露醇脱水，西地兰强心，并控制输液速度地塞米松能减轻脑水肿，降低颅内压剂量为每次

0.2〜

0.6mg/kg酌情每6小时1次，一般不超过3日

（9）液体疗法肺炎患者常有钠、水潴留趋势，故液量及钠盐均应适当限制，中毒症状明显进食少者，可静脉补液，以1/3〜1/5张为宜如伴有严重吐泻，应根据血清钾、钠、氯及血气分析结果给予补液单纯呼吸性酸中毒的治疗以改善通气功能为主，但当血pH

7.20已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可给5%碳酸氢钠2〜3ml/kg静脉输入必须指出，在通气功能未改善前，使用碳酸氢钠有加重二氧化碳潴留的可能因此，保证充分通气和氧合是应用碳酸氢钠纠正酸中毒不可忽视的前提第四节毛细支气管炎毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1〜6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点本病多发生冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎本病可由不同的病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，其次为副流感病毒、腺病毒等亦可伴细菌混合感染

一、临床表现.感染是以上呼吸道感染症状开始大多数有接触呼吸道感染病人的历史接触后潜伏期为4〜5天初始出现上呼吸道症状2〜3天后出现下呼吸道症状，症状轻重不等，重者呼吸困难发展很快，迅速出现发作性喘憋大多数婴儿有发热，体温高低不一，低热（或无热）、中等发热及高热各占1/3一般伴有呕吐，但不严重，多无严重腹泻由于肺气肿和胸腔膨胀压迫腹部，使进食和喂养困难喘憋发作时呼吸加速、费力，呻吟并伴呼气延长和呼气喘憋婴儿呼吸频率60〜80次/分，甚至100次/分以上，脉搏快而细，120〜200次/分患儿有明显的鼻扇和三凹征，部分面部苍白和发利.胸部检查时可见胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻哮鸣音，偶闻笛音等干啰音，当喘憋缓解时，可有弥漫性细湿啰音、中湿啰音或捻发音因肺气肿严重致横膈和肝脾下移，由于过多换气引起不显性失水量增加加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒其他症状包括轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎.典型病儿的血气分析显示PaOz降低，PaCOz正常或升高pH值与疾病严重性相关，病情较重的婴儿可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流（V/Q）不均而出现低氧血症严重者可发生I型或H型呼吸衰竭.胸部X线表现不一大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影10%的病例出现肺不张RSV感染后多可检测到肺功能异常10%〜50%RSV下呼吸道感染患儿可发生复发性喘息在RSV支气管肺炎分泌物中检测到较高水平RSV-IgE特异性抗体的患儿中，有70%患儿具有喘息症状.本病病程一般为5~10天，预后较佳

二、诊断要点.本病发病年龄偏小（2岁以内），发病初期即出现明显喘憋；体检两肺闻及喘鸣音及细湿啰音.常规检查三大常规、肝肾心功能、血气分析、呼吸道病毒学检查、呼吸九项、呼吸道细菌培养和药敏.X线检查胸片显示明显肺气肿及小片状阴影

三、治疗关键是控制感染和喘憋⑴一般治疗重症病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅⑵喘憋的治疗喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难缺氧明显时最好雾化给氧重症患儿可试用糖皮质激素、支气管扩张剂联合雾化吸入;严重喘息发作可用糖皮质激素甲基强的松龙『2nig/kg.d静滴⑶及时补充液体以纠正脱水，一般先予口服补液，不足时可以静脉补给玳〜10%葡萄糖液，加入少量生理盐水及大量维生素C如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠补碱⑷对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物⑸并发心力衰竭时，应及时给予地高辛治疗⑹抗感染抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒噗）气雾剂等，如无细菌感染征象，一般不应使用抗生素如继发细菌感染时可用适当的抗生素第五节发热性惊厥发热性惊厥（FS）是儿童惊厥最常见的原因患病率为3%〜5%具有年龄依赖性，首次发作年龄多于生后6个月至3岁间，绝大多数5岁后不再发作患儿常有热性惊厥家族史

一、临床表现发热性惊厥发生在热性疾病初期体温骤然升高（大多39℃）时，70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥.单纯性发热性惊厥（又称典型性发热性惊厥）多数呈全身性强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等，持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作约50%的患儿会在今后发热时再次或多次发热性惊厥发作，大多数3/4的再次发作发生在首次发作后1年内.复杂性发热性惊厥呈不典型经过，其主要特征包括

①一次惊厥发作持续15分钟以上；

②24小时内反复发作》2次；

③局灶性发作；

④反复频繁的发作，累计发作总数5次以上

二、诊断要点L主要根据上述临床表现并结合既往病史、家族史，并排除中枢神经系统感染、癫痫、中毒性脑病、代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病等其他病因所致的惊厥发作可诊断

2.辅助检查1常规实验室检查根据病情可选择性检查血常规、血生化、尿及粪常规，如夏秋季突发频繁惊厥者应检查粪常规，以鉴别中毒性细菌性痢疾2脑脊液检查以下情况推荐脑脊液检查

①有原因未明的嗜睡、呕吐或脑膜刺激征和/或病理征阳性；

②6〜12月龄未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详者

③已使用抗生素治疗，特别是〈18月龄者，因这个年龄段患儿脑膜炎/脑炎症状和体征不典型，且抗生素治疗可掩盖脑膜炎/脑炎症状；

④对于复杂性FS患儿应密切观察，必要时进行脑脊液检查，以除外中枢神经系统感染3脑电图检查以下特征均为继发癫痫的危险因素，推荐进行脑电图检查与随访局灶性发作、神经系统发育异常、一级亲属有特发性癫痫病史、复杂性FS、惊厥发作次数多鉴于发热及惊厥发作后均可影响脑电图背景电活动，并可能出现非特异性慢波或异常放电，推荐在热退至少1周后检查.4神经影像学检查不推荐作为常规检查，以下情况推荐行头颅影像学检查寻找病因头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时对于惊厥相关脑部病变的检出，通常磁共振成像MRI较CT更敏感，但检查时间相对较长，对镇静要求高FS持续状态的患儿急性期可能发生海马肿胀，远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颍叶癫痫的发生，必要时应复查头颅MRI

三、治疗与预防FS的治疗分为急性发作期治疗、问歇性预防治疗及长期预防治疗需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估和选择.急性发作期的治疗大多数FS呈短暂发作，持续时问1〜3min不必急于止惊药物治疗应保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤；勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害；抽搐期间分泌物较多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同时监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路若惊厥发作持续＞5min则需要使用药物止惊首选静脉缓慢注射地西泮

0.3~

0.5mg/kgW10mg/次，速度1〜2mg/min如推注过程中发作终止即停止推注，若5min后发作仍未控制或控制后复发，可重复一剂；如仍不能控制，按惊厥持续状态处理该药起效快，一般注射后1〜3min发挥作用，但推注速度过快可能出现抑制呼吸、心跳和降血压的不良反应如尚未建立静脉通路，可予咪达哇仑

0.3mg/kg（^10mg/次）肌肉注射或100g/L水合氯醛溶液

0.5mL/kg灌肠，也可发挥止惊效果对于FS持续状态的患儿，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后表现，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因.间歇性预防治疗指征

（1）短时间内频繁惊厥发作（6个月内23次或1年内1〉4次）；

（2）发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者在发热开始即给予地西泮口服，每8h口服

0.3mg/kgW3次大多可有效防止惊厥发生有报道新型抗癫痫药物左乙拉西坦间歇性用药可预防FS复发拉卡马西平和苯妥英问歇性用药对预防复发无效.长期预防治疗单纯性FS远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗FS持续状态、复杂性FS等具有复发或存在继发癫痫高风险的患儿，建议到儿科神经专科进一步评估第六节手足口病手足口病（HandfootandmouthdiseaseHFMD）是一种由于肠道病毒感染的儿童急性传染病好发生于3岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见

一、临床表现根据发病机制和临床表现，将手足口病（或EV71感染）分为5期第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程一5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重型，大多数病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高此期病例属于手足口病危重型及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绢，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期病例属于手足口病危重型，病死率较高第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状记录护士签名医师签名时间住院第一天（换血日）换血前换血后主要诊疗工作明确换血指征，检查有无禁忌症完善换血前实验室检查家属谈话，签署换血同意书换血前仍积极光疗换血后继续光疗密切观察患儿病情，监测胆红素水平决定是否需要第二次换血观察有无胆红素脑病征象重点医嘱长期医嘱・新生儿/早产儿护理常规根据患儿一般情况决定能否开奶抗生素（必要时）临时医嘱心电监护光疗换血前4小时起禁食禁食后增加补液置管医嘱换血医嘱口镇静血常规血生化全套血培养长期医嘱根据惠儿情况调整奶量抗生素（必要时）临时医嘱心电监护口光疗监测胆红素水平血常规口血生化全套血培养主要护理工作注意黄疸变化情况注意患儿生命体征变化光疗相关护理注意黄疸变化情况注意患儿生命体征变化光疗相关护理病情变异记录口无口有，原因

1.

2.口无口有，原因

1.

2.护士签名医师签名

1.05-10100-150120-150140-

1901.0-

1.51080-100100-120120-

1601.51060-8080-120120-160。