十、护理病历管理制度

护理病历管理制度1护理病历书写严格按照原卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行；电子病历按国家《电子病历应用管理规范（试行）》相关规定执行.护理病历书写必须由具备独立执业资格的护理人员完O.护理病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单的书写格式、内容和时限，按照《四川省护理文书书写规范（试行）2017版》等规定执行.门（急）诊护理记录应当根据需要，由接诊护士在患者就诊时及时完成.急诊留观记录重点，记录观察期间病情变化和诊疗措施记录简明扼要，并注明患者去向抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.护理部、片区、病区定期对护理病历书写质量进行质量检查、评价及反馈，促进护理病历质量持续改进保持护理病历的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、丢失护理病历应妥善保存，各种记录保存期期限为

（1）门诊病历保存15年，住院病历保存30年

（2）体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单等随病历放置，患者出院后送病案管理科保存.护士长是病区护理病历管理的责任人，白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，病历柜加锁保管，防止丢失运行病历定点存放，各种护理文件（文书）按规定放置，记录和使用后必须放回原处.关于出院病历的保管

（1）辅办办理出院后交给责任护士一一用血证明及时交给患者；

（2）责任护士书写打印相关记录，整理相关资料后（注意各种理疗单）统一放在护士站”出院未修改”柜内，

（3）主管医生三日内完善病历，放在“出院已修改”柜内

（4）护士长（或质控人员）审核签字，移交病案室.关于理疗单的管理辅组每日将清理预约出院（临时出院），停止医嘱、患者据做的各类理疗单及时归入病历保存注意转科的应在转科前有责任护士检查提醒辅组取回.其他

（1）收到患者交回的检查单请及时放回病历或放在指定的“检验单”抽屉，由专人整理归档

（2）患者采集核酸后返回的入院证，请立即放回病历

（3）陪护疫情防控排查表、术前管理清单在清理出院病历时取出放在指定文件夹.特别强调各类病历资料均是重要的患者病情诊治依据应严格按照管理规定定位放置，严禁混放、乱放造成遗失，影响患者诊治或引发纠纷。