护理诊断模板

焦虑知识缺少营养失调低于机体需要量有感染的危险睡眠形态紊乱便秘护理措施•P

1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）目标病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施

1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士

2、多与病人交流，了解病人的心理状况

3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通

4、解释各种检查和医治的必要性评价患者适应病区周围环境，表现轻松舒适（12-5）•P

2、知识缺少与缺少尿毒症相关的知识（12-3）目标对尿毒症的知识有所了解措施

1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识

2、鼓舞由于于同科室病人进行有效沟通

3、教会病人自我评估，异常情况及时发觉及时汇报

4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识评价病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识（12-5）•P

3、营养失调低于机体需要量与目标体重增加措施

1、解释疾病、营养、医治效果的联系，使病人了解营养的重要性

2、鼓舞病人少量多餐，多食新奇的蔬菜水果

3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白

4、定期监测病人营养状况评价体重无明显下降（12-5）•P

4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关（12-3）目标住院期间体温正常，未发生感染措施

1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查

2、保持病室环境整洁通风

3、严格无菌操作

4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生

5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生评价未发生感染•P

5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担忧病情有关fl2-3）目标逐渐适应了环境，睡觉安稳措施

1、评估病人睡眠形态

2、保持环境安静，预防光线刺激

3、减少午睡睡眠时间

4、有方案的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰

5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药评价睡眠欠佳（12-5）P

6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4目标病人便秘病症解除，感觉舒适措施

1、解释引起便秘的相关原因

2、嘱病人定时排便，多食新奇的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食

3、可嘱病人在左腹部X促进肠蠕动

4、遵医嘱给予开塞露塞肛评价病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规

一、入院护理常规同病患入院护理常规

二、住院护理常规同一般病房病患住院护理常规

（一）监测生命体征依医嘱及视需要监测.体温肾衰竭病患免疫力低，应预防感染及注意体温的变化.脉搏如有心律不整、奇异脉、心包膜摩擦情况时，则测量1分钟心尖脉，并注意血液电解质、钾与钠离子的浓度.呼吸评估病患呼吸次数、深度、呼吸音及有无呼吸困难、肺水肿、呼吸是否有阿摩尼亚味道等情形，必要时予以使用氧气，并通知医师处理.血压注意高血压病症如有舒张压高于lOOmmHg以上、头痛、不安、抽搐情形，应马上通知医师处理.意识评估注意意识变化，有异常时应马上通知医师处理

（二）评估病患病症有异常时应马上通知医师处理.肾脏泌尿系统水份缺少口渴、皮肤枯燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿态性低血压、口腔黏膜枯燥、意识程度降低等水份过多:体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、无力、嗜睡、静脉怒张、水肿、肺充血等电解质高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷酸血症、低磷血症、低钙血症、高尿酸血症、高镁血症、代谢性酸中毒等.神经系统中枢神经系统疲乏、懒散、急躁不安、易冲动、注意力不集中、失眠、昏睡、记忆力丧失、推断力变差、肌肉痛性挛、两手伸出会出现发抖、惊厥、昏迷等

（2）周边神经系统感觉麻木、足部脚跟刺痛、下肢有虫爬行感、刺痛感有搔痒感远端比近端历害，且下午较明显或发生垂足等.胃肠系统食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、口腔有尿味或金属味、尿毒症肠胃炎、腹泻等.血液系统贫血、运动耐力差、疲乏、全身乏力、尺绞痛、精神不振、出血倾向、流鼻血、皮肤粘膜下出血、胃肠道出血、易感染等.呼吸系统:潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亚味道、肺水肿等.心脏血管系统高血压、心脏肥大、动脉粥状样硬化，而易冠状动脉、脑部血管和周边血管障碍等.肌肉骨骼系统软骨症、纤维性骨炎、骨硬化、肌内消瘦等.皮肤系统皮肤颜色变深、变黑〔色素沉著）或皮肤苍白（贫血）、头发枯燥易断裂、脱落、分叉有变色，指甲变薄，易碎常凹凸不公平.内分泌系统停经、性功能障碍、不孕、副甲状腺功能亢进、葡萄糖耐受不佳、血脂过身等

三、依医嘱一检查护理常规.协助病患接受检查心电图、X光、骨盆腔X光、抽血检验血液、生化.协助安排各项特别检查1肾脏超音波2肾脏活体组织切片3动静脉瘦管血管摄影成形术二〕协助提供医治饮食.高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择｛优质｝蛋白质.定期接受透析医治病患，则不需特别限制.水分摄取之原则1根本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量2两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为原则三〕按时给予药物.E.P.OEryhropoietin红血球生成素.Ferrum铁剂.CaciumCarbomate钙片四〕协助病患接受透析医治L血液透析医治病患1透析前测量生命体征及体重2以向血液透析室交班，假设病况不稳定之病患，则由病房护理人员护送病患至血液透析室交接班透析结束后，假设病况不稳定之病患，则由血液透析室护理人员护送病患至病房交接班3病患透析后返病房马上测量生命体征，并了解透析脱水结果4观察穿刺或接管部位有无出血或渗血情形，假设有应马上通知医师处理.CAPD医治病患1评估及了解病患或家属技术操作之情形透析之成效，假设有异常应马上通知CAPD护理人员处理2评估CAPD伤口及导管，有无出血或感染之情形

四、其他护理处置有措施一预行肾脏替代医治之病患，提供｛肾脏替代疗法简介｝护理指导手册，并评估病患对手册内容的认知及了解程度，依需要协助安排至腹膜透析室观观察教学录影带或实地观摩透析情形二对已有动静脉瘦管或预作瘦管手术之病患于病历封面及床头卡放置｛左手或右手禁作医治｝指示牌三评估动静脉屡管功能.每班以听诊器听诊及触诊屡管是不通畅，有无明显的沙沙流水声Thrill或振触感假设发觉异常时，应马上通知医师处理.每天观察一次穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿情形四动静脉疹管手术前后护理L同一般病房手术前后护理常规.于病历封面及床头卡标示｛左手或右手禁作医治｝指示牌.手术后可抬高患肢减轻或排除水肿.患肢禁止抽血、依医师指示后，教导病患握球运动以手挤压软式网球，用力握紧5秒钟，病患感觉将要压迫至无力后缓慢放松，重覆此每次至少15分钟，每日可做数次.手术缝隙依痣合情况约10至14天拆线五双腔导管之护理协助医师置放双腔导管及执行换药技术，更换敷时要将双腔导管外露接针处以3义3纱布包住，观察穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿六CAPD病患手术前后之护理.同病患手术前后护理常规.依｛CAPD手术前后医嘱单｝打算病患.病患着手术室时需要通知CAPD护理人员入手术室协助医师进行植管.手术后病患腹部使用束腹带，非必要不可撤除，约使用三至六个月，以增进植入导管与组织之痣合度.手术日协助冲洗腹膜液，观察流速及引流液之性状.维持病患良好的排便习惯，勿造成粪便填塞、便秘或胀气，而影响导管位置及功能并依医嘱给药，协助病患排便.了解CAPD病患接受本院血液透析中心｛CAPD病患训练表｝执行之进度及学习成效七病患或家属动静脉屡管自我照护之护理指导.平日多触摸疹管，注意有无博动停止或脉博声音减弱

2.随时注意屡管部位是否有红、肿、热、痛或麻木感，如有此情形应马上就医不可拖延至透析之日，并请此时勿热敷3穿袖口宽松的衣服，预防袖口太紧压迫屡管，影响血液循环4预防睡眠时以有屡管之手臂当枕头睡，而造成长期压迫.不可压迫、碰撞或挤压患肢以预防血管破裂而大出血或堵塞.动静脉瘦管意外创伤引发大出血时，需在伤口处强力加压止血，并马上送医救治.如上班做粗重工作或有动静脉瘤形成者，平日可戴护套爱护疹管，并防外伤8预防吸烟，以预防尼古丁引起瘦管下狭窄或堵塞.预防于患肢抽血、静脉注射、量血压、配戴饰物.透析前先用肥皂清水清洁患肢，保持干净.时常更换穿刺位置，以预防屡管避破坏.包扎伤口请勿过紧，最好隔日去除包扎的纱布，透析当日预防弄湿穿刺处，保持枯燥清洁

五、出院护理常规一〕同病患出院护理常规二出院护理指导.居家护理指导1每日定时测量体重、血压、及记录输出入量2适当的运动与休息，预防劳累和紧张3正确的饮食摄取4预防感染5特别诊治由医师诊治后决定，如特别药物，透析医治或换肾6妇女如欲方案怀孕应当与医师咨询7动静脉瘦管护理CAPD病患护理9需马上返诊之病症发烧、意识程度降低、呼吸喘、动静脉瘦管博动声减弱或无博动或穿刺处延续出血、渗血或有感染病症、双腔导管延续出血、渗血或脱出、CAPD导管延续出血、渗血、脱出或有感染病症.药物之正确用法追踪与复诊依医嘱及个别情况而定。