安全监理报审常用表格汇总

D-a1施工总包单位资格报审表工程名称杨浦区机关院外办公大楼装修工程编号01说明相关执照、证书等复印件必需由该项目的上级单位盖红章有效D-a2施工分包单位资格报审表工程名称杨浦区宁国路121号房屋装修工程编号09说明每一个分包单位填报一份相关证书件复印件必需由该项目的上级单位盖红聿有效紧急性较大工程名称及巡察检查项目巡察检查状况

①执行工程建设强制性标准条文口

②按专项施工方案实施拖工口

③施工单位专职平安生产管理人员到岗工作口其他存在问题:处理看法:项目监理机构监理人员日期说明本表仅用于萦急项较大工程巡察检查D-c2紧急性较大工程巡察检查记录工程名称D-c4施工现场平安质量标准化达标工地考核评分核准纪录工科名称新建长白街道摄取文化中心施工单位上海绿地建设集团公司2008年10月续表D-c4平安鼓理人员总鼓理工程师日期附录B平安监理工作检查评分表工程名称:项目监理机构:总监理工程师检查•人员日期附录C紧急性较大工程确定标准续表cD-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称上海北外滩苏宁广场编号:说明工作单位应填写施工总包单住或施工分包单位名称，审核时应拙查证书原件D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称杨浦公安大楼业务用房工程编号:说明本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审D-a5紧急性较大工程确认报审表工程名称宁国路121号房屋装修工程编号013项目监理机构平安监理人员总监理工程日期D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称宁国路121号房屋装修工赵编号014D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表工嘏名称宁国路121号房屋装修工程编号016致上海杨浦建设监理询问有限责任公司依据专项施工方案，用于121号房屋装修工程材料垂直运物，SC200/200AJ施工升降机已检测合格，脸收手续齐全，诂予以审查附

①产品合格证口

②设备监管卡和上海市建设机械编号牌口

③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证口

④建筑机械安装质量检测报告口

⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料口

⑥其他施工单位上海绿地建设（集团）有限公司项目经理日期项目监理机构:总监理工程师:期D-a8平安防护、文明施工措施费用运用支配报审表工槎名称编号致（监理单位）现将我单位平安防护、文明施工措施费用支配上报，请予以审核附平安防护、文明施工措施费用运用支配口D-a9平安防护、文明施工措施费用支配报审表工程名称编号致（监理单位）我单位已依据平安防护、文明施工措地费用支配，完成了平安防护、文明施工措施，依据施工合同规定，建设单位应在年—月—日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查附

①平安防护、文明施工措施费用运用明细单口

②平安防护、文明施工措施费用支付、运用和管理纪录口施工单位项a经理日笏］平安监理人员专业工程师日期项目监理机构总监理工程师日期备案登记表致（监理单位）现将报送，请予以备案W

①平安生产管理制度口

②安保体系认证证书口

③施工单位和建设单位签订的平安生产协议书口

④施工总包单位和施工分包单位签订的平安生产协议书口

⑤其他施工单位项目经理日期各案看法:项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-a11监理工程师通知回复单工程名称致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查详细内容施工单位项目经理日期复查看法:项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-a12工程复工报审表工程名称致（监理单位）我单位接到编号为的工程曾停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令详细内容施工单位项目经理日期复查看法:项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称D-b2监理工程师联系单工程名称编号D-b3工程暂停令工程名称致（施工总包单位）事由现通知单位必需于年月曰时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施的停施工，并做好下列工作抄报（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4平安监理工作月报工程名称工程形象进度（重点描述紧急性较大工程地工进度）施工现场紧急性较大工程作业和施工组织设计中的平安技术措施、专项施工方案实施状况以及存在的平安施工隐患施工单位平安生产管理状况平安监理工作、措施和效果签发的平安览理文件和指令下月平安监理工作支配其他总监理工程师平安监理人员日期D-c1平安监理巡察检查记录工程名称巡察检查项目

①抽查总包单位组织的平安生产检查口

②项目监理机构组织的平安生产检查□

③检查施工单位平安生产管理制度落实状况口

④抽查施工现场挣种作业人员持证上向状况口

⑤检查施工单位平安防护、文明施工措施费用运用状况口

⑥检查总包单位向分包单位支付平安防护、文明施工措施费用状况口

⑦其他:巡察检查记录:存在问题:处理看法:项目监理机构.监理人员日期D-c2紧急性较大工程巡察检查记录工程名称致上海杨浦建设工程监理有限贡任公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变更，另将补报调整资料注册资质资质类别和等级平安生产许可证有效期有限贡任公司特级FJZ安计证今

[2004]011006-01方欢期2013项目经理姓名专职平安生产管理人员姓名岗位证书平安生产考核合格证书编号王蕨茜沪建安B20101044241袁志红沪建安C20111053897附

①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、平安生产许可证口

③项目经理由住证书、平安生产考核合格证书口

④专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书口

⑤其它施工单位上海绿地建设（集团）有限公司项目经理a期审查看法平安监理人员a期审核看法项a监理机构总监理工程师H期致上海杨浦建设工程监理有限责任公司经我单位审查，拟选择的上海林强结构工程加固有限公司具有担当下列工程的施工资质和施工实力，其项目经理和专取平安生产管理人员配备负合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工分包后，我方仍担当总包单位的全部责任请予以审查分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价楼层加固结构补强注册资质资质类别和等级平安生产许可证有效期有限贲任公司沪JZ安许证字

[2006]018076项目经理姓名专职平安生产管理人员姓名岗位证书平安生产考核合格证书编号杨一奇二建沪建安B20115004250俞董锋平安员沪建安C20105003742附

①企业营业执照、资质证书、平安生产许可证口

②项目经理岗位证书、平安生产考核合格证书口

③专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书口施工单位:上海•地速设（集团）有限公司项目经理:日期:2011年8]10日审查看法平安监理人员0期:审核看法项a监理机构:总监理工程师:a期:总包单位运用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容:

①产品合格证有口无口产品运用说明书有口无口

②设备监管卡有口无口上海市建设机编号牌有口无口

③专项施工方案监理已审批口监理未审批口

④进场设备和专项施工方案相符性符合□不符合口

⑤分包单位资格报审监理已审批□监理未审批口特种作业操作证齐口块口

⑥设备基础和专项施工方案相符性符合□不符合口

⑦平安技术交底已口未口加按、升降前检查内容

①专项施工方案监理已审批□监理未审批口

②设备时着点位置、强度和专项施工方案相符性符合口不符合口

③特种作业操作证齐口缺口

④平安技术交底已□未口拆除前检查内容

①专项施工方案监理已审批□监理未审批口

②分包单位资格报审监理已审批□监理未审批口特种工作人员操作证齐□块口

③平安技术交底已口未口

④施工单位检查记录有口无口存在问题和处理看法项目监理机构监理人员日期序号项目考核内容施工单位自评分监理审核扣减分扣减分纪录1《建设施工平安检查标准》

①平安管理

②文明施工

③脚手架

④基坑、模板

⑤“三宝”、四口”

⑥施工用电

⑦物料提升机和施工升降机

⑧塔吊

⑨起重吊装⑩毡工机具402《施工现场安保系统》运行

①平安目标

②紧急源限制策划

③法规、标准

④安保支配

⑤组织机构、权限

⑥教化培训

⑦文件限制

⑧平安物资选购、睑收

⑨分包限制⑩施工过程限制

⑥事故应急敕拨平安检查®订正、预防措施6）内部审核平安评估平安纪录303空大紧急源监控

①监控方案、有效实施

②应急预案、操作性

③临时建（构）筑物聆收20序号项目考核内容施工单位自评分监理审核扣减分扣减分纪录4民工权益爱惜

①工人权益爱惜

②综合保险办理

③劳动用工管理

④维权告示牌公示55平安资金投入

①平安设施、设备和平安技术的牢深性

②平安资金投入管理56一票推潮项序号检查项目检查内容扣分标准扣减分实得分1基本乩置1-1法规、标准、文件未配置和平安监理工作有关的法规、文件、未配比和本工程有关的平安生产标准、规范，扣厂3分51-2平安防护用具和必要装备未配置个人平安防护用品，未也置托付盘理合同约定的必备装备，扣厂2分2监理资料2-1平安笈理方案监理规划中未编制平安监理方案.扣6分20平安监理方案内容不全，扣

0.5~4分2-2平安监理实施细则（不也括紧急性较大工程）监理实施细则中未包括平安监理工作的详细措艳或未编制平安监理实施细则，扣5分平安监理实施细则中缺少主要内容，扣「4分2-3总监理工福师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分2-4平安监理人员未配备平安监理人员，或平安监理人员无相应上岗证，扣3分配备的平安监理人员不到位，扣广2分2-5有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未祭改的，扣厂5分序号检查项目检杳内容扣分标准应得分3检查监督3-1巡察检查未按要求迸行巡察检查，扣厂4分30巡察检查记录不全，扣「2分3-2指令施工现场存在平安事故稳患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场平安事故隐患严峻的未签发工程暂停令，扣5分3-3报告签发工程哲停令未刚好报告建设单住，扣1分施工单位对施工现场平安事故隐患拒不整改或不停工整改未刚好报告平安监督部门的，扣3分3-4复查无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分复查记录不全，扣

0.5~2分3-5工地例会工地例会会议纪要未记录平安监理工作内容，扣

0.5~2分3-6监理日记监理日记中未记录平安监理工作状况，扣

0.5~2分3-7平安监理工作月报平安监理月报中主要内容不全扣

0.5~1分平安监理月报无发文记录的扣

0.5r分序号检查项目检查内容扣分标准扣减分实得分4审查核聆4-1施工单位规章制度未见施工单位平安生产规章制度，扣2分30当施工现场发生重复发生的平安事故隐患时，未检查施工单位平安生产规章制度落实状况，扣

0.5~1分4-2施工单位资质、平安生产许可证未按规定审查施工单位资质和平安生产许可证，扣厂5分报审资料存在重大问题未发觉，扣

0.5~3分4-3施工单位两类人员未按规定审查项目拄理和专职平安生产管理人员资格，扣厂5分报审资料存在更大问题未发党，扣

0.5~3分4-4平安生产协议书未见施工单位和迂设单位、总包单位和分包单位平安生产怫议书，扣

0.5~1分4-5特种作业人员未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证扣广5分特种作业操作证已过有效期限未发觉，扣

0.5~3分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣

0.5~1分4-6施工组织设计（方案）未按规定审查施工组织设计中的平安技术措施，扣厂5分施工组织设计中的平安技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发觉扣「2分序号检查项目检查内容扣分标准.应得分扣成分实御分4审查核跄4-6施工组织设计（方案）施工单位内部编审手续不全未发党，扣

0.5~1分304-7平安防护措施费用未按规定审核平安防护、文明施工措地费用运用支配，扣1分未检查平安防护、文明施工措施费用运用状况，扣

0.5~2分签认平安防护、文明施工措施费用运用无依据，扣

0.5~2分4-8标准化达标工地未按规定核准施工现场平安质量标准化达标工地考核评分，扣厂2分5紧急性较大工程5-1平安监理实施细则（紧急性较大工程）未单独编制紧急性较大工程监理实施细则，扣8分45漏编平安监理实施细则，扣1~4分平安监理实施细则中缺少主要内容，或平安家里细则缺少可操作性，扣广3分5-2专项施工方案未按规定审查专项施工方案，扣2ro分漏编专项施工方案未指出，扣r2分施工单位内部编审手续不全未发觉，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不附合有关规定未发觉，扣

0.5~3分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发觉，扣1~3分专项施工方案缺少主要内容未发觉，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣厂2分序号检查项目检查内容扣分标准扣减分实得分5紧急性较大工程5-3平安管理资料未按规定审查核险和紧急性较大工程有关的平安管理资料，扣厂2分455-4巡察检查未按要求每日进行巡察检查，扣厂5分巡察检查内容不全，扣

0.5~3分5-5指令施工现场存在平安事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场平安事故隐患严峻的未签发工程暂停令.扣5分5-6报告签发工程暂停令未刚好报告定设单住，扣2分施工单位对施工现场平安事故隐患拒不禁改或不停工怨改未刚好报告平安监督部门的，扣3分5-7复查对平安事故隐患的终改结果为刚好进行复查，扣1~5分复查记录不全，扣

0.5~3分6合计130分部分项工程名称《紧急性鼓大工程平安专项施工方案编制及专家论证审查方法》（建质［2004］第213号）《关于加强紧急性较大的分部分项工程平安管理的看法》（沪建建管［2004］第113号）

1.基坑支护和降水工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）井接受支护结构的工程1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程2）基坑虽未超过5m但地质条件和四周环境困难、地下水住在坑底以上等工卷2）基坑虽未达5m但地质条件和国周环境困难的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水住在坑底以上、恭坑边界外3n以内有地下管线等建（物）筑物

2.土方开挖工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程开挖深度达5m的及技（槽）共

3.模板工程1）各类工具模板工程，包括滑模、爬横、大模板等1）各类工具模板工程，包括滑模、爬模、大模板等2）水平混凝土结构件模板支撑系统2）支撑高度达4m的模板工程3）特殊结构模板工程3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等

4.起重吊装工程起重吊装工福起重量达30吨，或起重高度达10m的吊装工程

5.脚手架工程1）高度超过24m的落地式钢管脚手架1）搭设高度达30m的落地式双排脚手架2）附着式升降脚手架，包括整体提升和分片式提升2）时着式升降脚手架3）悬挑式脚手架4）挂脚手架3）悬疑（挂）式脚手架5）门型脚手架5）搭设高度达15m的门架脚手架6）吊篮脚手架6）吊（挂）篮施工作业7）卸料平台7）悬挑式卸料平台8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台分部分项工程名称《紧急性较大工程平安专项施工方案编制及专家论证审查方法》（建质［2004］第213号）《关于加强紧急性较大的分部分项工程平安管理的看法》（沪建建管［2004］第113号）

6.拆除、爆破工福接受人工、机械或爆破拆除的工我接受人工、机械拆除或爆破拆除的工福

7.其它紧急较大的工程、工艺1）龙筑靠墙的安装工程1）迂筑幕墙工程2）预应力结构张拉施工2）预应力结构张拉施工3）健道工程施工3）隧道工杈4）桥梁工程施工4）桥梁（高架道路）工程5）特种设备施工5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程6）网架和索膜结构施工6）网架和索膜结构施工7）6m以上的边坡施工8）大江、大河的导流、微流施工9）港口工程、航道工程8）水下（上）施工作业10）土体冻结法施工工艺11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业12）密闭空间的施工作也13）接受新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程质量平安，已及行政许可，尚无技术标准的施工13）接受新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程平安质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业致上海市工程速设询问玄理有限公司经我单位审查，下列特种作业人员的揩种作业操作证齐全有效，请予以审核姓名工种操作证号有效期限工作单位段连康业洋工2013/12江苏江都建设集团劳务有限公司股若江电焊工2013/12江苏江都境设集团劳务有很公司«:

①特种作业操作证—份

②操作人员身份证—_份施工单位上海建工二一集团有限公司项目经理日期审核看法项目监理机构平安监理人员总监理工程日期致杨浦建设工程监理有限责任公司我单位已经完成了脚手架塔设—施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查附

①施工方案审批表□

②施工方案□施工单位上海绿地迂设（集团）有限公司项目经理H期:审查看法专业工程师日期审核看法项目监理机构总监理工程师日期致上海杨浦速设工程监理有限责任公司（监理单位）依据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列紧急性较大工程和需经专家组论证审查的紧急性较大工程上报，请予以审查照实际状况发生变更，另将补报调处的紧急性较大工程清单紧急性较大工福名称工程规模/数量部位支配施工日期是否须要专家组论证审查施工升降机安装总高73米室外11-8-1至11-8-30是V否口却料平台悬挑搭设总高70米室外11-8-1至11-8-30是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工单位上海绿地建设（条团）有限公司项目经理日期致上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）依据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上根，请予以审查照实际状况或条件发生变更，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单大型起更机械或自升式架设设施名称/型号工程规模/数量运用号房/部位支配播工日期自管或租赁SC200/200AJ毡工升降机1台装修房西侧8-1至12-31自管施工单位上海绿地建谩（♦团）有限公司项目泾理日期审查看法项目监理机构平安监理人员总监理工程师a期审查看法平安监理人员专业工程师日期审核看法项目监理机构总监理工程师日期致—事由（建设单位/施工总包单位）内容:抄送抄报（施工总包单位）（建设单位）项目监理机构监理人员日期致—事由内容_（施工总包单位）抄报整改期限（建设单位）项目监理机构监理人员日期。