安全记录表格

安全生产会议记录2安全生产费用使用情况汇总表3教育培训记录4企业职工安全教育培训档案4劳动防护用品发放表11隐患治理登记台帐12安全生产检查记录13动火作业安全许可证14起重作业安全许可证16高处作业票17设备检修作业票18进入受限空间作业票19盲板抽赌作业票21动土作业票23断路安全作业许可证24事故、事件调查分析处理报告25员工认可与奖惩登记表27特种作业人员台帐28特种设备安全管理总台帐29外来施工队伍安全管理登记、监测表41安全设施（设备）管理台帐42新改扩建项目“三同时”检查表45危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）46危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）47员工职业健康档案汇总表48应急预案演练记录54应急救援设备、设施检查与维护记录57劳动防护用品采购记录单位年月说明

1.支撑对象*****公司《劳动防护用品管理制度》；

2.适用范围公司劳动保护用品的发放；

3.要求各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月20日前报设备材料科一份保存；

4.保存期限三年劳动防护用品发放记录单位:说明

1.支撑对象*****公司《劳动防护用品管理制度》；

2.适用范围公司劳动保护用品的发放；

3.要求各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月20日前报设备材料科一份保存；

4.保存期限三年*****公司隐患治理登记台帐说明

1.支撑对象*****公司《纠正和预防措施管理制度》；

2.适用范围公司隐患排查治理的整改记录；

3.要求公司级检瓷出的问题经责任单位整改后，安全管理人员将问题登记在该台帐中；

4.保存期限为三年安全生产检查记录检查形式:年月曰记录员说明

1.支撑对象*****公司《安全检查管理制度》；

2.适用范围公司各种形式的安全检查记录；

3.要求公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；

4.保存期限三年动火作业安全许可证动火等级（）编号起重作业安全许可证（级）编号:编号:编号:安全生产会议记录第页说明

1.支撑对象*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；

2.适用范围安全生产委员会会议记录；

3.要求安全委员会会议每月月底举行一次；

4.安全科保存，保存期限永久保存编号:O加盲板编号•编号:断路安全作业许可证编号:事故、事件调查分析处理报告说明

1.支撑对象*****公司《事故、事件调查分析处理制度》；

2.适用范围事故、事件的调查、分析、处理等管理；

3.要求安全科组织有关人员按照“四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；

3.保存期限三年隐患排查与整改记录台帐单位:年度月安全生产费用使用情况汇总表（万元）员工认可与奖惩登记表填表人批准人:说明

1.支撑对象*****公司《安全认可与奖励制度》；

2.适用范围公司全体人员在安全生产方面的奖惩情况；

3.要求安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；

4.保存期限五年特种作业人员台帐单位:记录人年月曰说明

1.支撑对象*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；

2.适用范围公司所有特种工的安全管理；

3.要求安全科每年填写一次并存档保存人员变化时，要及时更新；

4.保存期限三年特种设备安全管理总台帐单位全称（盖章）组织机构代码证书号:台帐建立日期台帐最后修改日期归档号8附表1:特种设备使用单位基本情况表特种设备档案管理汇总表特种设备安全技术档案内容:1特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；2特种设备的定期检验和定期自行检查记录；包括检验合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等3特种设备的日常使用状况记录；4特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；5特种设备运行故障和事故记录附表3特种设备运行故障和事故记录汇总表附表4特种设备作业人员花名册备注设备类别参照特种设备目录中的类别项填写:产权归属分为自有和租用两种安中自杳情况:分为状态良好和存在隐患两类教育培训记录企业职工安全教育培训档案姓名单位特种设备安全附件总台账填表人填表H期:附表7:牝种股为登」es台账小位名称t坦织机构代入地址:特种设法耨炉一台.压力容器一个，厂（场）内乍辆一辆起朗机械台，电梯台.压力管迫段、共—U.功表人m我时何共一页第一页附件8:特种设备定期检验台帐附件9:特种设备使用单位安全隐患自查表自查填报人联系电话填写日期:注本人申明对上述填写内容的真实情况负责申明人:外来施工队伍安全管理登记、监测表安全设施（设备）管理台帐企业名称填写说明

一、安全设施（设备）包括安全阀、压力表、温度计、报警仪（包含可燃气体、有年气体、超温、超压、高液位等报警仪）、减压阀、防爆膜、放空管、液位计，以及正压式空气呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等

二、“记录应及时，字迹应工整，内容应真实

三、每台安全设施（设备）的出厂资料、定期检测资料，应单独建档管理安全设施（设备）管理台帐新改扩建项目“三同时”检查表危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位姓名年月日填写人审核人:说明

1.支撑对象*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》

2.适用范围公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；

3.要求各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；

4.保存期限三年危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位姓名年月B填写人审核人:说明

1.支撑对象*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；

2.适用范围公司所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；

3.要求各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；

4.保存期限三年年）员工职业健康档案汇总表进行登记，保存一份，报安全科一份；

4.保存期限永久年（）车间接触职业危害人员个人信息档案说明

1.支撑对象*****公司《职业卫生管理制度》；

2.适用范围公司职业危害接触人员的信息管理；

3.要求由各职业危害接触单位每年1月份建立，12月底报安全科汇总建立台帐，保存一份；

4.保存期限永久编号•职业危害清单.编制年月日审核年月日说明

1.支撑对象*****公司《职业危害监测制度》；

2.适用范围公司职业危害地点的信息管理；

3.要求安全科填写；

4.保存期限永久编号:井下空气质量监测表说明

1.支撑对象*****公司《职业危害监测制度》；

2.适用范围井下空气质量的检测；

3.要求安全科每月检测一次，将测量结果记录在表中，并保存；

4.保存期限一年编号:职业危害监测结果汇总表单位:记录人年月日说明

1.支撑对象*****公司《职业危害监测制度》；

2.适用范围公司存在职业危害的作业场所监测结果汇总；

3.要求安全科进行检测汇总登记；

4.保存期限三年编号:职业危害场所监测表单位:说明

1.支撑对象*****公司《职业危害监测制度》；

2.适用范围公司存在职业危害的作业场所监测；

3.要求安全科进行汇总登记，保存1份，并报安全科1份存档；

4.保存期限三年应急预案演练记录说明

1.支撑对象*****公司《应急准备及响应制度》；

2.适用范围公司应急演练的管理；

3.要求应急预案演练时，安全科记录保存；

3.保存期限为三年应急预案清单编制日期说明

1.支撑对象*****公司《应急准备与响应制度》；

2.适用范围公司应急预案的登记管理；

3.要求安全科每年登记更新一次并存档；

3.保存期限为三年应急救援设备、设施清单编制日期:说明

1.支撑对象*****公司《应急准备与响应制度》；

2.适用范围公司应急设备设施的管理；

3.要求安全科每年登记更新一次并建档保存；

3.保存期限为三年

二、车间（工段、区、队）级安全教育教育内容本车间（工段、区、队）的概况、生产特点；安全生产规定；车间（工段、区、队）危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训I有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等分配车间（工段、区、队）日期教育时间考试成绩教育人受教育人（签名）

三、班组级岗位安全教育教育内容本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法分配班组日期教育时间考试成绩教育人受教育人（签名）包教师傅独立操作前考试成绩应急救援设备、设施检查与维护记录说明

1.支撑对象*****公司《应急保障管理制度》；

2.适用范围公司应急设备设施的管理；

3.要求安全科每月检查记录一次并建档保存；

3.保存期限为三年应急评审记录说明

1.支撑对象*****公司《应急评审与改进制度》；

2.适用范围应急演练的管理；

3.要求应急演练后，由主管领导组织评审；

3.安全科保存，保存期限三年精品文档精心整理加班记录表部门:部门签字年月日

1、使用流程:部门加班人填写加班加班后记录本核准确性每月统计表部门主管签字人事部门留存

2、使用范围公司普通员工加班登记精品文档精心整理

3、使用要点

（1）公司中高级职员超时工作不算作加班；

（2）核准人为有权签署加班意见的人；

（3）严格控制加班

4、本表在各部门使用，每月统计后送人事部职工安全教育培训记录卡厂（公司）内工作调动培训登记表培训考核记录表考核确认人审核人:注

1、受训人确信巳掌握培训内容后，方可签名.

2、对没有掌握培训内容的受训者需接受再培训.

3、培训效果必需经确认人认定、审核人审批，确认人和审核人由培训组织单位指定

4、培训结果应记入个人培训档案，并更新个人安全培训计划及记录

5、考核结果只填写合格或不合格序号品名数量领用时间本人签字序号品名数量领用时间本人签字序号时间隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注检查部门参加人员受检部门参加人员检查内容存在问题整改意见受检单位负责人安全部门负责人备注申请动火时间申请人施工作业单位动火装置、设施部位作业内容动火人特种作业类别证件号动火监护人工种相关单位动火监护人工种动火时间年月日时分至年月日在分动火分析结果采样检测时间采样点可燃气体含量有毒气体含量分析工签名%序号动火主要安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（）块3动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业5清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）6距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体动火点1（）米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业7高处作业应采取防火花飞溅措施8电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接9乙快瓶应直立放置，氧气瓶与乙燃气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒10现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块11在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业12危害识别及其他补充措施动火工段意见相关单位意见生产部门意见签名签名签名设备部门意见安全管理部门意见厂领导审批意见签名签名签名完工验收作业签名动火签名验收时间年月日时分单位单位施工单位作业地点和内容起重指挥操作证编号起重作业司机操作证编号现场指挥人起重机械名称作业票填写人吊物质量（t）起重作业时间年日时分至年月日时分危害识别序号主要安全措施选项确认人1有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品2起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统•指挥；作业人员应坚守岗位3作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域4用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程5起重作业人员应严格执行“十不吊”规定6未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作业锚点7起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态8检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业10吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离11现场夜间有充足照明12其他安全措施施工单位现场负责人审核意见签名施工单位技术人员审核意见签名业主单位领导会签意见签名安全管理部门意见签名施工单位主管领导审批意见签名完工时年月日时验收人签名验收人签名间分工程名称填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年月日时分至年月日时分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业时中间有隔离措施8梯子和绳梯符合安全规程9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯1130米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具12其他补充安全措施危害识别施工单位意见签名车间（工段）意见签名安全管理部门意见签名厂领导审批意见签名完工时间年月日时分验收人签名验收人签名检修设备名称检修负责人检修单位现场监护人检修地点作业人员总数检修内容相关作业票编号作业票填写人检修人员作业时间年月日时分至年月日时分有毒、可燃气体采样分析情况生产岗位给检修单位安全交底危害识别序号主要安全措施选项确认人1已对作业人员进行必要的安全教育2己检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求3已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并加锁4所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实7临时用电符合安全规定8已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续补充措施设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班段长补充意见及验票签字年月日时分工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底完工验收年月日时分检修负责人签字生产车间负责人签字检修单位意见车间（工段）意见安全管理部门意见厂领导审批意见时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容签名签名签名签名装置/单元名称设备名称原有介质主要危险因素作业单位监护人作业内容作业人员作业时间年月日时分至年月日时分采样分析数据采样时间氧含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名%%序号主要安全措施选项确认人1所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人2设备经过置换、吹扫、蒸煮3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量6检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作在同一受限空间内不应进行交又作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施7作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30亳安并做到“一机一闸一保护”10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠11原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材12作业监护措施消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）、安全三角架（）13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作危害识别及其他补充安全措施施工作业单位意见车间（工段）意见安全管理部门意见厂领导审批意见签名签名签名签名完工验收验收时间年月日时分作业单位签名生产单位签名装置名称填写人施工单位施工地点作业单位监护人设备情况原有介质温度压力盲板情况材质规格数量编号作业人员加装盲板年月日时分作业人员拆卸盲板年月日时分序号生产处理措施选项执行人1关闭待检维修设备仪表出入口阀门2设备管线撤压3设备管线介质排空4盲板按编号挂牌5确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置6其他需交底确认内容序号主要安全措施选项确认人1作业人员着装符合要求2作业人员劳保护品佩戴符合要求在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品3关闭待检修设备出入口阀门4设备管线撤压5设备管线介质清空6作业时站在上风向，并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业8高处作业时系挂安全带9盲板按编号挂牌1其他补充安全措施施工单位意见签名车间（工段）意见签名安全管理部门意见签名厂领导审批意见签名完工验收时年月日时一m、，八验收人签名验收入签名间分工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年月日时分相关看匕业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3通信线路已落实，保护措施已落实4已按施工方案图划线5已进行放坡处理和固壁支撑6作业现场夜间有充足照明A、普通灯B、防爆灯7作业现场围栏、警戒线、警告牌.、夜间警示灯按要求设置8人员进出口和撤离保护措施已落实A、梯子B、坡道9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪10作业人员佩戴防护用品11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门12其他补充安全措施危害识别施工单位意见签名工程主管部门意见签名施工区域单位意见签名安全管理部门意见签名厂领导审批意见签名完工验收时年月日时验收人签名验收人签名间分申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）断路时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施选项确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全申请单位2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材申请单位作业单位3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所作业单位4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全作业单位5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施作业单位6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓设置高度应符合国家相关规定，离地面

1.5cm不低于

1.0m作业单位7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行作业单位8道路施工作业已报交通、消防、安全监督管理部门申请单位作业单位9其他补充安全措施申请单位作业单位申请单位意见签名作业单位意见签名安全管理部门意见签名完工验收年月日时分申请单位签名安全管理部门签名事故、事件名称发生时间发生地点事故、事件发生经过讲述人日期调查人日期现场证据调查人日期事故发生原因分析参加分析人员:日期采取的纠正措施批准人日期实施人；日期纠正措施实施效果验证验证人日期对责任人的处理结果时间地点汇报人隐患内容排查时间整改人员整改结果复查时间复查人复查结果遗留问题单位代号单位上年结转本年度提取安全费本年度累计可用量本年度累计使用安全费余额未列支安全费的项目本年度安全总投入当月提取累计提取当月使用累计使用月生当发年度累计月入当拉累计投入总投入率序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注序号文件名称页码1234567使用单位名称企业性质地址主要产品法定代表人联系电话特种设备台数（台）特种设备操作人员（人）安全管理人员联系电话最近五年发生特种设备事故情况序号设备名称设备注册代码归档号备注序号日期设备名称型号出厂编号部号内编设备注册代码故障/事故记录记录人特种作业工种类别姓名性别身份证号特种设备作业人员证书编号培训情况/有效期至豆审记录附表5特种设备使用单彳特种设备管理台帐立（盖章）管理员电话日期内部序号注册登记号发证日期设备名称设备型号制造单位出厂编号设备类别安装单位安装地点维保单位产权归属安全自查情况下次定检日期序号名称型号出厂编号所属特种设备注册代码检验日期下次检验日期检验结论检验贡任单位检验员序号设缶注册代码使用俄嫡弓设备名称型号外位内部啊造杷位名称使用状态检的贵任所在单位设备安装地址出厂编号下次检验日期特种设备安全肾理人员笈注序号设备名称设备注册代码部号内编检验日期检验报告编号检验结论下次检验日期安全附件型号校验日期检（校）睑存在问题整改情况备注使用单位名称（盖章）联系人1电话地址乡镇、街道、社区序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况\\\\7持证作业人员数\8未持证上岗人数\9管理机构□有机构名称口无10管理人员口有专职一人兼职一人口无安全管理员是否持证口有口无11特种设备安全管理制度□巳制定口未制定12事故应急救援预案□已制定口未制定13特种设备安全技术档案□已建立口未建立14特种设备维护保养□按规定维护保养口未按规定维护保养14其它情况说明外来施工队伍名称施工资质等级营业执照编号单位法人和项目负责人从事工程项目名称计划工期（天）法人:项目负责人开工时间竣工时间安全管理协议签订情况施工地点工程合同审查施工单位安全管理人建设单位安全管理协调人施工人数（个）zk是否\lz/IX有无姓名电话姓名电话特种作业人员工种姓名、证号施工现场勘查情况项目标识（）安全标志（）电器线路（）防护措施（）安全制度（）施工规程（）员工防护（）焊割器具（）施工设备（）防火器材（）项目单位意见项目负责人安监办意见安监办负责人序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况检查情况检查意见检查日期检查人备注1然设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺及防治污染、生态破环、安全生产的措袍是是否改动2环境保护.安全生产、职业依廉危害设裕加措施与主体工程是否同步投入、使用3污染防治和施工期间和生态保护情况4建设项目的与之配套的职业佬聚安全设施、环保施是否符合国家法规和技术标准5建设项目和运行状况是正常、安全、可靠6前次检查整改要求落实情况作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（人X）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害姓名姓年别龄文化程度照片参加工作时间调入时间工种原工种级级别别从事本工种时间工作单位车间班组三级安全培训教育

一、公司（厂）级安全教育教育内容国家安全生产法律法规和方针政策；本公司概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；公司内外事故教训；安全基础知识教育时间教育成绩教育人:受教育人（签名）作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（J、X）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害序号姓名性别出生年月部门冈位专业工龄体检日期诊断单位诊断情况病情变化123456789101112131415161718

一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号联系电话

二、职业史起止年月所在车间工种有害因素防护措施

三、职业危害告知（岗位变动必须告知）工种告知时间告知内容本人签字

四、职业体检情况（单位主管人员合E年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论

五、职业危害培训（每年至少一次）培训时间培训内容授课人

六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情况领取时间本人签字职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效同温与低温辐射潮湿照度不良其他备注监测指标测定值正常值监测人监测口期、时间空气成分氧气不低于20%CO2不高于

0.5%风源含尘量WO.5mg/m3风量设计值温度2℃；28℃风速4〜15m/s其他有害物质参考GBZ

2、GB4792危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害职业危害因素地点监测点数已监测点数合格数粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害编制日广月年月日演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）序号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注序号设备、设施名称数量完好程度保管人序号设备、设施名称检查结果是否需要维护检查人检查时间项目名称评审人员评审内容评审结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参与人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源日期事由加班人从何时到何进加班小时核准人序号培训时间培训内容考核情况本人签字调动时间调入单位教育内容讲课时间考试成绩负责人签字培训日期培训时间培训课时培训地点培训方式培训人数组织单位授课人评估人培训内容培训教材培训、考核方式培训方式（）课堂讲解（）实践，在合格人员指导下操作（）在岗培训（）自学培训考核（）面试或口头提问（）笔试（）技能演示.单位受训人考核成绩单位受训人考核成绩单位受训人核绩考成。