学生自主实习申请表

学生自主实习申请表同意到进行自主实习，并已阅读《洛阳科技职业学院学生实习三方协议》，知晓并遵守其内容说明

1.本表一式两份，正反面打印一份交辅导员，一份交就业服务中心

2.学生须按要求按计划完成实习环节，并按时提交有关材料，跟进《河南省职业院校实习备案管理平台》本人信息的更新和维护，否则实习成绩按不及格处理姓名学号学院专业班级联系电话实习时间周起止日期实习单位信息名称地址单位指导教师联系电话学生家长姓名关系联系电话1地址联系电话2申请原因及承诺申请原因（详细说明）个人承诺.严格遵守国家法律法规，遵守实习单位的作息制度，安全制度，操作规范等规章制度时刻牢记生命至上，安全生产如不按实习单位的规范要求而违规操作，造成一切后果由本人承担.主动与校内和单位的实习指导老师沟通交流，汇报实习心得；将按时完成各项教学实习内容，提交实习周记和实习报告；.如需要在外住宿，将特别注意个人人身及财产安全，定期和家长沟通，预防意外事故发生；.本人已按要求落实实习责任险学生签名一年—月—日家长签名一年—月—日实习单位接收意见我单位同意接收同学自年—月一日至一年—月—日在我单位实习我单位同志负责该同学在工作时间内的安全教育、思想教育、专业指导和实习鉴定工作单位负责人签名（单位印章）一年—月—日辅导员意见辅导员（签章）年—月―H校内实习指导老师意见校内指导老师（签章）—年—月—日学院意见院长（签章）年—月—日备注。