患者护理评估制度

患者护理评估制度.住院患者护理评估及记录由责任护士或当班护士负责完成.患者病情评估的范围是所有住院患者，对新入院患者、危重患者、手术患者、创伤性诊疗患者、镇静/麻醉前后患者的评估应在规定的时限内完成.评估重点内容按医嘱及病情需要决定主要评估内容包括

①生理状态；

②心理状态；

③营养状况；

④自理能力和活动耐受力；

⑤疼痛和症状体征管理；

⑥患者安全（坠床/跌倒、压疮等风险评估）；

⑦教育需求；

⑧治疗依从性等.初次评估责任护士于患者入院后2小时内完成评估并记录，入院后行急症手术患者于手术结束返回病房后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录.再次评估

①患者发生病情变化（如围手术期、病情恶化等）时及时对患者病情进行评估并记录于相关护理记录单上

②认真执行坠床/跌倒风险评估，总评分25分为高度危险，3-4分为中度危险，W2分为低度危险评估存在危险因素应每周评估一次并记录患者发生病情变化（意识、肢体活动改变等）及用药后（应用镇静安眠药、降压药、降糖药及特殊高危药品）应随时评估

③认真执行压疮风险评估，评分W12分为高度危险患者每3天重新评估1次并记录.各类护理评估单用蓝黑墨水笔书写，字迹清晰整齐内容详实、客观、准确，同时评估单记录的信息不得与其他护理文书内容出现分离或矛盾的现象.及时将风险评估结果告知患者或家属，鼓励患者或家属参与相关护理措施的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。