工伤认定申请登记表模板

某某市工伤认定申请登记表苏工伤登字［］第号

一、申报人（单位口；个人口；工会口；农民工口）

1、姓名性别年龄

2、联系电话与受伤职工关系

3、申报人单位全称

二、申报时间年月日

三、申报内容

1、伤者姓名:性别:年龄:工种

2、伤者身份证号码

3、伤者单位全称

4、单位地址:

5、伤害日期年月日

6、伤害类别生产口；交通口；意外口

7、伤害部位头口；颈部口；躯干口；上肢口；下肢口；生殖器官口；

8、伤害程度轻度口；重伤口；死亡口

四、发放申报材料申报人（签名/盖章）年月日

五、接报登记

1、接报单位（盖章）

2、接报人（签名）年月日本登记表一式二联一联交申请人、一联存档安全生产十项注意事项

一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠

二、不违章作业，并监督制止他人违章作业

三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件

四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等保持设备齐全有效灵敏可4^o

五、不准随意启动设备机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机

六、不准吊装物及下行人多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合不准超负荷使用机器

七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾

八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速车辆行驶中严禁爬上跳下

九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋

十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守有事请假经领导批准后方可离开岗位。