攀枝花市“6.17”汽车起重机钢丝绳断裂事故

攀枝花市“

6.17”汽车起重机钢丝绳断裂一般事故调查报告攀枝花市

6.17特种设备安全事故调查组2014年9月5日条例》相关规定的情况，责令改正，建议由建设行政主管部门依法予以调查处理

2、攀枝花市大鑫源商贸有限公司落实企业安全主体责任不到位未执行《中华人民共和国特种设备安全法》对特种设备出租单位的要求；在经营中出租未经检验检测、未依法办理注册登记和《特种设备使用登记证》且存在安全隐患的汽车起重机；汽车起重机作业人员李全宏违章操作，未按安全技术规范的要求对汽车起重机进行维护保养和安全检查；对汽车起重机操作人员和公司安全管理人员的安全教育和培训工作落实不到位；根据《特种设备事故调查处理导则》TSGZ0006-2009的规定，应承担此次事故的同等主要责任其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、十四条、十五条、二十八条、二十九条、三十九条、四十一条之规定，根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第一项之规定，建议对攀枝花市大鑫源商贸有限公司给予行政处罚，并承担此次事故技术鉴定费用的50吼

3、攀枝花钢城卓越机钛有限公司作为本公司2#原料场工程发包方，未按《建设工程安全生产管理条例》的要求，依法审查拆除工程施工单位的相应资质；未依法办理拆除工程备案；未依法对攀西建设工程有限公司施工安全和现场施工的汽车起重机进行监督，履行对施工安全的检查督促责任；应承担此次事故的次要责任规定的情况，责令改正，建议由建设行政主管部门依法予以调查处理

（二）对相关责任人员的责任认定及处理建议

1、罗能平，四川省攀西建设工程有限公司现场施工人员在施工过程中违章使用吊笼进行作业，在此次事故中负有宜接责任因该责任人在事故中已死亡，建议不予追究

2、李全宏，攀枝花市大鑫源商贸有限公司汽车起重机操作人员未依法履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故在此次事故中负有直接责任建议依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条之规定对李全宏给予吊销《特种设备作业人员证》的行政处罚

3、赵子桦，四川省攀西建设工程有限公司总经理、攀枝花钢城卓越钢钛有限公司2#原料场拆除、重建及扩建工程主要负责人未认真履行特种设备安全管理职责，未落实好安全生产责任制和特种设备安全主体责任，未督促检查安全生产工作，未督促公司开展特种设备安全知识教育和培训；对使用未经特种设备监督检验机构检验检测、未依法办理《特种设备使用登记证》且存在安全隐患的汽车起重机的违法行为失察、失管，对现场违章使用汽车起重机的违法行为失察、失管，在此次事故中负有主要领导责任建议依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项之规定对赵子桦给予罚款的行政处罚

4、刘勇，攀枝花市大鑫源商贸有限公司法定代表人安全意识淡薄，未认真履行特种设备安全管理职责，未落实好安全生产责任制和特种设备安全主体责任；未对本公司出租的汽车起重机申请检验并办理注册登记和《特种设备使用登记证》；出租不符合安全技术规范要求的汽车起重机；未督促检查企业安全生产工作，未督促公司开展特种设备安全知识教育和培训、及时消除安全事故隐患；对现场汽车起重机操作人员的违章、违法行为失察、失管；在此次事故中负有主要领导责任和主要管理责任建议依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项之规定对刘勇给予罚款的行政处罚

5、赵强，四川省攀西建设工程有限公司在攀枝花钢城卓越帆钛有限公司2#原料场拆除、重建及扩建工程现场安全负责人未认真履行特种设备安全管理职责，未落实好安全生产责任制和特种设备安全主体责任；在施工过程中未及时消除安全事故隐患；在此次事故中负有主要管理责任建议由相关部门依据法律和相关规定予以处理

6、李定家，攀枝花钢城卓越电凡钛有限公司设备工程部副部长，2#原料场拆除、重建及扩建工程现场管理代表、现场安全负责人未认真履行特种设备安全管理职责，未落实好安全生产责任制和特种设备安全主体责任；未督促检查安全生产工作，未督促公司开展特种设备安全知识教育和培训、及时消除安全事故隐患；在此次事故中负有一定管理责任建议由攀枝花钢城卓越帆钛有限公司依据相关规定予以处理，并将处理结果报园区安全、建设监督部门备案

七、预防措施及整改建议

1、四川省攀西建设工程有限公司应严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《中华人民共和国特种设备安全法》的要求，依法从事工程建设活动，对超范围承揽工程、非法转包等行为立即整改；在施工过程中，强化现场特种设备使用管理，使用符合国家相关法律法规的特种设备攀枝花市大鑫源商贸有限公司应严格按照《特种设备安全法》的要求，经营符合国家相关法律法规的特种设备，且设备应经法定机构检验检测合格并办理注册登记使用手续同时应加强对特种设备及其安全部件、装置的日常检查，严禁私自拆除安全装置，在确保安全保护装置正常工作情况下，设备方可投入经营使用攀枝花钢城卓越锐钛有限公司应按照《建设工程安全生产管理条例》的要求，依法严格审查总承包单位和分包单位的资质，依法办理工程备案手续；在建设过程中，强化施工现场的施工安全管理，对发现的违章行为要及时报告、并采取有效措施及时予以制止

2、各企业应认真落实安全生产主体责任制，进一步建立健全安全管理机构，落实相关管理制度、操作规程和施工方案，通过严格执行规章制度杜绝“三违”（违章指挥，违章操作，违反劳动纪律）行为应配备持证特种设备安全管理人员，强化施工现场跟班检查要加强现场施工人员安全教育培训，坚持每天召开班前班后安全会议，不断增强施工人员的安全生产意识，提高安全操作技能

3、在施工过程中，各相关方要加强现场施工巡查，各司其职，及时发现和消除安全隐患，并落实进场施工设备验收制度，落实好签字验收制度，有效防范特种设备安全事故的发生

4、特种设备安全监察机构和建设行政主管部门应加强相关法律法规的宣传教育工作，进一步加大特种设备安全监察和建设工程监督检查力度，严厉打击建设工程和特种设备使用、经营过程中的违法违规行为攀枝花市“

6.17”特种设备安全事故调查组二O一四年九月五日

八、调查组人员名单及其签字

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况共1页第5页

五、事故原因及性质

六、责任认定及处理建议

七、预防措施和整改建议

八、调查组人员名单及其签字

九、有关证据资料

一、事故基本情况说明:调查组组长（签字）日期

二、事故发生单位概况

（一）事故发生相关单位具体情况四川省攀西建设有限公司位于成都市武侯区，经营范围包括机电安装工程、房屋建筑工程等，拥有机电安装工程施工总承包贰级资质0法定代表人肖阳林，在攀枝花市没有负责特种设备安全管理的人员攀枝花市大鑫源商贸有限公司位于攀枝花市东区，经营范围包括装卸搬运服务机械设备、电器设备安装、维护、租赁等法定代表人刘勇，无专职负责安全管理的人员攀枝花钢城卓越帆钛有限公司位于四川省攀枝花钢钛高新产业园区，经营范围包括生产、销售五氧化二机为主法定代表人许华公司内设安全生产委员会，安委会日常事务管理挂靠在安全生产部

（二）发生事故设备的具体情况发生事故的特种设备为一台8吨汽车起重机（型号XZJ5103JQZ8D车牌号川D33652制造单位中国徐州工程机械集团有限公司）；最大额定总起重量X工作幅度8000千克X3米；该汽车起重机未经检验检测，未依法办理注册登记和《特种设备使用登记证》

三、事故发生过程与应急救援情况2014年6月17日，四川省攀西建设有限公司使用攀枝花市大鑫源商贸有限公司壹台8吨汽车起重机（型号XZJ5103JQZ8D车牌号:川D33652）用于攀枝花钢城卓越帆钛有限公司2#原料场钢架拆除施工2014年6月17日上午8点左右，攀枝花市大鑫源商贸有限公司汽车起重机操作人员李全宏（特种设备作业人员证件编号510411198812025017作业项目代号Q8批准日期

2012.

08.16有效日期

2016.

08.16）驾驶该汽车起重机进入攀枝花钢城卓越机钛有限公司原料场扩建施工工地2#原料场进行作业中午，四川省攀西建设有限公司施工人员罗能平和攀枝花市大鑫源商贸有限公司汽车起重机操作人员李全宏继续进行2#原料场钢架拆除作业施工过程中，罗能平站在吊笼内，吊笼内还装有两个钢瓶和割枪，李全宏操作汽车起重机将吊笼吊起，吊离地面约5米左右后，罗能平用气割枪对该高度的2#原料场厂房钢架进行拆除下午13时05分左右，李全宏在对汽车起重机进行伸臂过程中，汽车起重机主钢丝绳突然断裂，罗能平随吊笼一起从大约5米高处坠落到地面，随即汽车起重机吊钩落下砸中罗能平的右后脑、右肩及右后背等部位，罗能平被砸倒趴在吊笼内事故发生后，攀枝花钢城卓越锐钛有限公司在现场附近的工作人员立即拨打120急救电话，攀枝花钢城卓越帆钛有限公司工作人员、汽车起重机操作人员李全宏和四川省攀西建设有限公司另一在场外做清除工作的人员万英全等将伤者罗能平从吊笼内抬出，放在平坦的地方等待救援大约10分钟后，急救人员赶到现场，对罗能平立即进行现场抢救抢救半小时后，急救人员宣布伤者罗能平经抢救无效死亡同时，现场人员分别向攀枝花钢城卓越锐钛有限公司、四川省攀西建设有限公司、攀枝花市大鑫源商贸有限公司、攀枝花市帆钛产业园区、攀枝花市安监局园区分局等单位报告事故情况攀枝花钢城卓越锐钛有限公司设备工程部副部长李定家、四川省攀西建设有限公司现场负责人赵强、攀枝花市大鑫源商贸有限公司工作人员刘平先后到达现场开展救援攀枝花市帆钛产业园区、攀枝花质量技术监督局、攀枝花市安全生产监督管理局等单位相关工作人员在接到报告后，及时赶赴现场了解事故情况

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况事故造成一人死亡，死者为罗能平（身份证号510521196903272653）四川省攀西建设有限公司在攀枝花钢城卓越《凡钛有限公司2#原料场钢架拆除工程的施工人员，因汽车起重机吊钩落下砸中罗能平的右后脑、右肩及右后背等部位，经抢救无效死亡汽车起重机主钢丝绳断裂，需更换新钢丝绳事故共造成直接经济损失92万元，主要为死者死亡丧葬及抚恤费用等

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1、施工人员罗能平违章使用吊笼进行作业

2、施工现场的汽车起重机无起升高度限位装置

3、汽车起重机操作人员李全宏违反《流动式起重机安全操作规程》“十不吊”的规定，在明知不能吊人的情况下，仍将站人的吊笼吊起进行施工；汽车起重机操作人员李全宏在起吊作业过程中没有注意观察上升高度，在伸长起重臂时.，没有及时发现起升钢丝绳已升至起重臂的极限位置，致使钢丝绳在极限处被强行拉伸致断裂在钢丝绳断裂后，吊笼从大约5米高处坠落，站在吊笼内的施工人员罗能平随吊笼一起下坠，随即汽车起重机吊钩落下砸中罗能平的右后脑、右肩及右后背等部位，造成罗能平经抢救无效死亡以上是导致事故发生的直接原因

（二）间接原因

1、四川省攀西建设工程有限公司在不具有拆除资质、且未将拆除工程分包给有资质施工单位的情况下，超越资质范围承揽工程擅自将工程非法转包给没有资质的罗能平，以包代管，包而不管在施工过程中，未执行《中华人民共和国特种设备安全法》对特种设备使用单位的规定，租用存在重大安全隐患设备（汽车起重机）在开展汽车起重机吊装作业前，未制定汽车起重机专项吊装方案；在施工过程中，违章使用汽车起重机将施工人员吊起进行拆除作业公司在施工现场未配备特种设备安全管理人员、指挥作业人员，未对现场施工人员开展特种设备安全教育，现场施工人员特种设备安全知识缺乏

2、攀枝花市大鑫源商贸有限公司公司特种设备管理混乱，对出租的汽车起重机没有依法进行管理和正常维护；向四川省攀西建设工程有限公司出租存在重大安全隐患的汽车起重机；出租的汽车起重机未经特种设备监督检验机构检验检测并存在安全隐患，未依法办理注册登记和《特种设备使用登记证》未依法定期对本公司汽车起重机操作人员开展特种设备安全教育；现场作业时未配备持《特种设备作业人员证》（起重机械指挥）的指挥人员；汽车起重机操作人员的安全意识淡薄，在明知违章情况下仍冒险作业

3、攀枝花钢城卓越锐钛有限公司未按《建设工程安全生产管理条例》的要求，严格审查四川省攀西建设工程有限公司的相关资质，在该公司无拆除相应资质，也未提供具有拆除相应资质的分包单位的情况下，仍将工程发包给四川省攀西建设工程有限公司；未依法审查拆除工程实际施工单位的资质未将本公司拆除工程按《建设工程安全生产管理条例》的要求报送地方人民政府建设行政主管部门备案；虽然该拆除工程不属于国家规定需要实行强制监理的工程范围，而该公司也确实没有聘请第三方监理公司，那么该公司就应该承担起安全监督的所有责任在实际施工过程中，该公司未依法对进入本公司2#原料场钢架拆除工程施工的汽车起重机进行有效的安全监督；未检查现场作业的汽车起重机相关合法手续；未按《建设工程安全生产管理条例》、《总承包合同》及《安全协议书》等相关要求履行安全监督职责

（二）事故性质根据对事故的调查分析，该事故是一起由于工程违法发包、施工单位非法转包，并且在施工过程中出租、使用未经检验检测并存在安全隐患的特种设备，现场操作人员违章操作，致使汽车起重机主钢丝绳断裂，导致一人死亡，直接经济损失92万元的特种设备一般事故因而认定为一起在建设施工过程中发生的特种设备责任事故

六、责任认定及处理建议一对相关责任单位的责任认定及处理建议

1、四川省攀西建设工程有限公司企业安全主体责任落实不到位管理松懈，未严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》的相关要求；在工程承包过程中，在不具有拆除资质、且未将拆除工程分包给有资质施工单位的情况下，超越资质范围承揽工程；擅自将工程非法转包给没有资质的罗能平进行施工；在施工过程中使用未经特种设备监督检验机构检验检测、未依法办理注册登记和《特种设备使用登记证》且存在安全隐患的汽车起重机；对现场施工过程疏于管理，对施工人员的安全教育和培训工作落实不到位，现场未配备特种设备安全管理人员，在施工过程中违章使用汽车起重机；根据《特种设备事故调查处理导则》TSGZ0006-2009的规定，应承担此次事故的主要责任其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、十四条、三十二条、三十六条、三十九条、四十一条之规定，根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第一项之规定，建议对四川省攀西建设工程有限公司给予行政处罚，并承担此次事故技术鉴定费用的50%调查组职务姓名部门签字组长李英勇市质监局副局长副组长张林供钛产业园区管委会副主任副组长张富良市安监局副调研员安监局帆钛产业园区分局负责人成员陶用辉市检察院反渎职侵权局副扃长成员张洪市住房和城乡规划建设局建筑行业管理处副处长成员谢永忠市总工会经济技术部部长成员王荣市监察局执法和效能监督室副科级纪检监察员成员许克金市公安局冶安支队冶安大队民警成员梅志宏市质监局特监处处长、管理组责任人成员张大武市质监局稽查分局局长成员李迎帆钛产业园区社会事务局局长、综合组责任人成员刘兆明市特检所所长、技术组责任人成员周燕市质监局特监处副处长成员胡鹏市质监局特监处副主任科员成员詹庆勇市质监局特监处科员成员史洋市安监局工作人员成员李峰市特检所工作人员事故单位名称四川省攀西建设工程有限公司攀枝花市大鑫源商贸有限公司攀枝花钢城卓越锐钛有限公司事故单位地址成都市武侯区武青南路51号1栋3楼324号攀枝花市东区金沙江大道东段766号攀枝花市帆钛产业园区法定代表人（负责人）姓名肖阳林刘勇许华单位性质有限责任公司（自然人投资或控股）有限责任公司（自然人投资或控股）其他有限责任公司所属行业建筑业交通运输、仓储和邮政业制造业单位类别使用租赁—作业人员数量01873持证人员数量01873设备种类起重机械设备品种流动式起重机设备名称汽车起重机设备等级—设备代码一产品编号20110459制造日期2011年施工日期不明设备用途租赁投用运行日期不明使用登记日期无使用登记证编号无检验日期无检验类别无检验结论无事故发生时间2014年6月17日13时05分事故发生地点攀枝花钢城卓越帆钛有限公司原料场扩建施工工地事故等级一般事故事故特性断裂损坏程度严重损坏事故直接原因安全附件、安全保护装置失灵作业人员违章操作事故主要原因违法行为直接经济损失92万死亡人数1人受伤人数0负责组织事故调查部门四川省攀枝花质量技术监督局技术鉴定机构攀枝花市特种设备监督检验所损失评估机构。