食品生产许可设立、变更、延续申请表

附件1食品生产许可申请书许可类别:申请事项:申请人名称:申请日期:口食品口食品添加剂□首次申请口许可变更□许可延续按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）特此声明

一、申请人基本情况

二、产品信息表注

1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》.申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息

三、食品生产主要设备、设施

四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员说明

1.人员可以在内部兼任职务

2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写

五、食品安全管理制度清单注只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注设备、设施序号名称规格/型号数量使用场所检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所序号姓名身份证号职务文化程度与专业人员类别专职/兼职情况口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员□兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员口专业技术人员口管理人员□专职人员口兼职人员序号管理制度名称文件编号。