排放污染物许可证申请表（生态环境用表）

受理编号受理日期年月日排放污染物许可证申请表以上由申请人填写县区环保局或市环境监察支队初审意见（章）年月日经办人审核意见主要污染物经办人（签字）:经办部门审查意见环保局审批意见审核人（签字）:（章）年月日政府审批意见（大气污染物排放政府批准文件名及文号）注本表一式两份，不够可附页说明单位名称单位地址法人代表联系人联系电话申请理由（打J）口正式投产口试生产口延期验收口变更单位名称口变更法人口变更排污类别口变更排污量口限期治理口许可证续期□年审□其他主要污染物种类及排放浓度现状废水废气污染治理设施运行现状（章）年月日允许排放浓度总量排放限值。