深圳劳动人事争议仲裁申请书范文

深圳劳动人事争议仲裁申请书范文申请人（员工姓名）身份证号码住址联系电话O被申请人（企业名称）公司，法定代表人职务注册地址实际经营地址联系电话

一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）

1、要求被申请人支付正常工作时间工资（年—月一日至年—月—H日）元；

2、要求被申请人支付休息日加班工资（年一月一日至年—月—H）元；

3、要求被申请人支付年未休年休假工资元；

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金元；

5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金元合计元

二、基本事实（-）员工入职时间年—月—日

（二）劳动合同签订情况

1、有无签订书面劳动合同J有口无

2、最后一份劳动合同的期限V年—月—日起至年一月—日止的固定期限劳动合同；□从年月日起的无固定期限劳动合同；□其他

（三）员工工作岗位；

（四）员工工资情况

1、实际发放的月工资数额元

2、工资发放形式口现金发放J银行转账口部分现金发放、部分银行转账口其他

3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）元

（五）员工离职情况

1、是否己离职J已离职口未离职

2、离职时间年—月—日；最后正常工作日年—月一日

3、离职原因申请人工伤治疗出院后，于年—月一日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）诉求

11、事实及理由申请人在年一月一日至年一月—日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付

2、证据考勤表、工资银行转账清单、工资条

3、计算方式o诉求

21、事实及理由被申请人对申请人实行标准工时制年一月―日至年一月一日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资

2、证据考勤表

3、计算方式o诉求

31、事实及理由申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资

2、证据考勤表、工资条等

3、计算方式诉求

41、事实及理由被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金

2、证据工资银行转账清单、辞退通知书等

3、计算方式o诉求

51、事实及理由申请人于2014年1月15日受工伤被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金

2、证据工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等

3、计算方式o

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明无”）无此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人年—月—日证据目录

1、考勤表；

2、工资银行转账清单、工资条。