麻醉资格准入申请表

麻醉资格准入申请表申请理由简述.个人资质、能力.原级别麻醉开展种类、例数.拟申请麻醉的级别、种类完成的病例表（在上级医生指导下完成拟申请麻醉级别的病例＞20例）科室姓名性别年龄毕业学校毕业时问学历职称及获得时间从事本专业时间现麻醉级别拟申请的麻醉级别

4.在上级医师指导下完成拟申请麻醉级别种类例数，并填写附表1申请人签名年—月—日拟申请麻醉级别在本院序号住院号诊断麻醉操作名称麻醉级别操作日期拟申请麻醉级别在本院完成的病例表（在上级医生指导下完成拟申请麻醉级别的病例＞20例）科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）《麻醉医师能力考评表》分数是否均在80分以上是（）否（）意见组长签名_年—月—日医务部审核意见负责人签名年—月—日诊疗技术许可授权考评委员会参加人数同意人数不同意人数审核是否通过是（）否（）不通过需注明理由主委/副主委签名年—月—日。