高处作业许可证

高处作业许可证注此证保存期限为2年所属部门施工地点作业内容填写人作业人员安全监护人开工时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合耍求3作业人员佩带安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴A、过滤式呼吸器B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间隔离设施8梯子和绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板10高处作业后充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配有通讯、联络工具12高处作业区域无有毒有害物质排放补充措施危害识别安全主任审批意见（签名）年月日安全领导小组组长审批意见（签名）年月日完工验收年月日时分安全主任或安全领导小组组长确认签名年月日。