科室工作质量考核评分标准

科室工作质量考核评分标准外科围手术管理项目考核内容考核标准与扣分标准考核部门科室管理（75分）

1、科主任按要求参加科主任会（10分）科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分医务处

2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分

3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）每月检查一次科室全月排班原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次

4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工

（2）科室人员紧急替代方案（3分）b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）

5、科室业务学习和全员培训（25分）a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）C.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分每次记录内容空洞或抄书扣1分e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评要求资料齐全，并按时交医务处（8分）医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）考核档案完备真实得分标准为有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分项目考核内容和分值扣分说明备注考核部门围手术管理（30分）

1、手术安全核查制度（4分）a、查三方是否进行了核查并审核确认（2分）b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2分）医务处、手术室随时检查

2、手术分级管理制度（3分）a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2分）b、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1分）

3、重大手术审批报告制度（4分）a、查重大手术是否进行了科内讨论（2分）b、查有无审批报告（2分）

4、非计划再次手术管理制度（4分）a、查非计划再次手术有无科室讨论（2分）b、查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3分，每项1分）

5、手术风险评估制度（4分）a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2分）b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施（2分）

6、急症手术管理规定落实（3分）a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2分，2项中一项无可直接扣至2分）

7、手术标示制度（2分）a、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）b、询问患者及家属是否参与了标不（1分）

8、手术知情同意书（2分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复）a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项

0.5分）b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1分）c、无签字者直接扣至2分

9、术前术后准备情况（4分）a、查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣

0.5分）b、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分）c、查手术医嘱是否是参与手术者下达（

0.5分）d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（

0.5分）

6、医师定期考核制度（10分）每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入医疗核心制度知晓情况（5分）14项核心制度知晓性考试主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名按卷面得分折算科室医疗质量安全管理与持续改进会诊制度（8分）a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（

0.5分），签发无代签名（

0.5分）b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）c.检查会诊后医嘱落实情况（2分）d.检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）e.会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）（如有扣分，扣受邀科室分数）检查所有有会诊的病历，累计各病历扣分扣至6分为止医

1、医疗制度落实、患者安全（100分）三级医师负责制（4分）检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a.检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）b.检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）C.检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣

0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分累计扣至4分务处查房制度（4分）a.检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周（1分）b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现（1分）（1份不合格扣1分）c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分）d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分检查运行病历2份，病历同上医嘱制度（8分）a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）b、查病危、护理级别是否准确（1分）（1份不合格扣1分）c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查危重病人抢救制度（4分）a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）1项不符合扣1分疑难危重病例讨论制度（10分）

1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣

0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）1次讨论缺主持人结论性意见扣1分

2、检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）a要求1月至少记录2次，缺一次扣

2.5分b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣

0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分c、讨论应有主持人结论性意见（1分）1次讨论缺主持人结论性意见扣1分检查全科所有疑难、危重运行病历值班、交接班制度（10分）a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分），检查值班人员是否符合资质（1分）1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分b、检查排班表，看

二、三线人员是否有明确注明（1分）无明确注明扣1分C、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）不知晓姓名扣

0.5分，不知晓电话扣

0.5分d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）e交接班记录本（4分）检查方法对照运行病历检查交接班记录本，按上述要求，漏交一名病人扣

0.5分，累计扣至2分检查方法交接班记录缺1次（1个白班或1个夜班）扣

0.5分，累计扣至4分交接班记录多数内容简单，未能交代病例要点和注意事项、未记录病情变化和处理经过的，扣2分患者病情评估（6分）a、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至6分危重患者收治、转科制度（4分）a、查科室中转入患者有无转入记录（1分）b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分）C、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分）医疗技术临床应用管理制度（4分）a、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣4分）b、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至4分）c、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险有创操作前进行术前讨论（2分）查阅全部运行病历，发现1例有创操作前未签署知情同意书扣1分，发现1例高风险有创操作前未讨论扣1分（高风险技术操作名称随后发布）新技术准入及临床应用管理制度（4分）a、查新技术开展有无申报和审批（1分，无则可扣至4分）b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2分）c、查新技术开展有无授权开展（1分，无则可扣至4分）患者知情同意（8分）a.要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无漏项（2分）b.要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需的知情同意书、告知书齐全（6分）a.抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣

0.5分未盖病史属实章扣1分，累计扣至2分b.抽查运行病历2份，应具备的同意书、告知书缺1项（或告知书签字不齐全）扣1分』累计扣至6分危急值报告及处理措施（10分）a.要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整检查《登记本》最近30天登记资料-，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分医患沟通制度（4分）a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分）b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）C、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分）临床输血管理（7分）a、严格掌握临床输血指征（2分）b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）1次未执行扣1分C、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医患双方共同签署《输血治疗同意书》（2分）1次未签扣7分，1份同意书签署漏项扣2分无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程有该种病人未按此要求执行扣1分d、输血前应检查受血者的转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病（2分）未查扣2分检查所有有输血情况的运行病历，下同病程记录无指征记录1例扣2分

2、抗菌药物临床应用管理（30分）

（1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）

（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况（要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%）

（3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录

（4）每月统计外科科室出院I类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30%）、预防应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开始使用的要求、疗程

（5）检查有无氟瞳诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况扣分标准

（1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发

（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分

（2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分

（3）外科科室I类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%低于60%扣5分，高于60%扣7分

（4）科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1例病人无抗菌药物记录扣注一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医院论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分在医院批准之前，按不超60%要求医务处、药剂科、院感科、检验科1分，有记录但内容不全（要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用）1例病人扣

0.5分，该项累计扣至3分《抗菌药物应用管理工作记录本》（5分）目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录内容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、主要抗菌药物品种（用特殊使用级药物必须登记），登记标本送检病人住院号，I类手术切口病人住院号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要体现出工作持续改进有记录本且自2012年1月起每月按上述要求记录得5分缺1个月记录扣2分，1个月有记录但内容不全扣1分，累计扣4分无记录本扣5分医务处药剂科、医务处检查监控临床科室指标（10分）a、科室处方合格率（2分）b、科室抗菌药物使用强度（3分）c、处方、医嘱合理性点评（3分）d、I类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评（2分）药剂科、医务处

3、病历管理（25分）

1、出院病历按时归档评审A级指标出院病历在2个工作口之内回归病案科295%在7个工作口之内回归病案科100吼每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7个工作日未归档1份病历1天扣

0.5分

2、评审A级指标病案甲级率290乐无丙级病历每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分

3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2分

4、病案首页主要诊断选择合理性（10分）科室病案首页主要诊断选择合理率290%得10分，每降低5个百分点扣1分，10分扣完为止

1、出院病历超出7个工作口未归档累计扣分不设上限

2、乙、丙级病历累计扣分不设上限

3、个人原因，申请电子病历解锁累计扣分不设上限医务处、病案室

4、单病种、临床路径（10分）单病种质量管理（5分）

（1）诊断质量指标出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRKX线）（

1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至

1.5分

（2）治疗质量指标好转率、病死率（

1.5分）（一项达不到标准扣至

1.5分）有卫生部单病种质控任务的科室检查该项医务处

（3）效率指标平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升局，可直接扣至2分）

（4）常用指标平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）临床路径质量管理（5分）

（1）效率指标平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）

（2）上月度符合进入临床路径的患者入组率250%（2分）

（3）上月度符合进入临床路径的患者完成率270%（2分）

（2）查《临床路径个案登记本》，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核对，入组率＜50%扣2分；

（3）查《临床路径个案登记本》，登记计算完成率，完成率低于70%扣2分医务处

5、科室质量与安全管理小组工作（20分）

1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第责任人（

1.5分），质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分）医务处

2、a、有科室月度质量与安全管理与持续改进重点（

0.5分），（记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中的第五页）b＞有科室月度质量与安全管理与持续改进计划（1分）（可记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中的“X月份科室质量与安全管理小组工作记录页”中）

3、科室质量与安全工作制度（6分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施（2分）b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施（2分）c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施（2分）缺1项扣2分，有措施但未体现本科室实际1项扣1分

4、科室质量与安全工作每月二次自查（4分）（《科室质量与安全管理小组工作记录本》中“月份科室质量与安全自查与持续改进记录表”每月4张，1张完整记录得1分）；对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（5分）以上内容需均记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中的X月份科室质量与安全管理小组工作记录页”中，记录内容（包括问题、会议讨论确定改进措施、工作落实、自查、持续改进有成效5个方面）齐全得5分

5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（5分）按医院评审进度要求完成该任务医务处

6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（5分）按医院评审进度要求完成该任务医疗不良事件、药品器械不良反应上报（20分）

1、按医院要求进行医疗不良事件上报工作（5分）

2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录5（分）

3、按医院要求填报住院时间超过30天的患者管理与评价表（5分）

4、医疗安全（纠纷）预警填报表（5分）医务处、药剂科、设备科科室工作质量效率指标（20分）出院患者平均住院日平均每张床工作日床位使用率床位周转次数出入院诊断负符合率手术前后诊断符合率治愈好转率急危重患者抢救成功率择期手术患者术前平均住院日W3天在HIS系统升级和电子病历上线后启动检查。