胸痛

［长城会201刀曹秋梅教授非心血管性胸痛——如何识别高危患者？2017-10-14来源医脉通关键词胸痛非心源性胸痛食管性胸痛自发性食道破裂胆心综合征自发性气胸导读胸痛的病因鉴别一直是心血管内科的一大重点，然而并非所有的胸痛都是心源性胸痛，对于非心源性胸痛，临床医生同样需要重视在10月12日下午，第二十八届长城国际心脏病学会议特别开设了“胸痛中心长城论坛”论坛下半场，来自首都医科大学附属北京同仁医院的曹秋梅教授，针对非心血管性胸痛的病因鉴别问题展开了讲座流行病学概述急性胸痛是急诊内科最常见的病症，约占急诊内科所有患者的5%〜20%在三级医院的患者比例达到了20%〜30%国外一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛患者中有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一个研究则显示，将近3%在急诊室被诊断为〃非心源性胸痛〃的患者，在回家后30天内发生了恶性心脏事件胸部螺旋CT有很高的诊断价值若D-二聚体小于500pg/L则可排除肺栓塞诊断；但大于500pg/L亦不能确诊为肺栓塞必要时可作肺动脉造影以鉴别同时也可及时处理血栓.主动脉夹层既往有高血压病史以胸痛入院的患者尤其需要警惕，此疾病的临床表现也是胸痛，一开始即达顶峰，常放射到肩、肋、腹、腰和下肢一些患者会主诉疼痛位置随着时间的推移逐渐下移测双上肢血压和脉搏可有明显差别，辅助检查超声心动图、胸部CT或MRI可资鉴别.急性心包炎该病的疼痛与发热同时出现，于呼吸或咳嗽时加重，早期可闻及心包摩擦音，后期可随着渗液的增多而消失心电图除aVR导联，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现超声心动图可资鉴别.室壁瘤既往有陈旧心梗的患者尤其需要鉴别室壁瘤的ST抬高是持续性的，而急性心肌梗死患者心电图的ST改变呈演变性和特征性，而且有心肌酶的升高.急腹症急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、消化道溃疡穿孔的患者均有上腹部疼痛，可伴休克，必须鉴别本文来源医道APP题报道，实时更新中！第二十八届长城国际心脏病学会议

（2017）在临床中突发急性胸痛很容易让人想到急性冠脉综合征ACS但实际上，仅15%〜25%的急性胸痛是由ACS引起据统计，在美国，拟诊ACS所致胸痛的住院病例每年有400万例，其中30万例为心源性猝死90万例为急性心肌梗死，约80〜90万为心绞痛200万为非心源性胸痛面对急性胸痛的患者，在诊断时既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成患者的误诊胸痛的病因2009年北京的一项关于急诊胸痛的研究纳入了17家医院的5666名患者，发现在这些患者中

27.4%的胸痛由急性冠脉综合征引起，

0.2%是肺栓塞

0.1%是主动脉夹层非心源性胸痛占了

63.5%对临床医生而言，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，有助于降低医疗费用典型的心绞痛样疼痛并非都是起源于心脏，尤其在老年人美国每年进行50万例冠状动脉造影其中10%〜30%未见明确异常;70%确认冠造阴性后仍有疼痛发作或症状加重其中最常见的可明确的非心源性胸痛病因为食管源性胸痛和骨骼肌肉不适表胸痛的分类与常见原因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞.张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮卜蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性喟骨痛）等肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等目食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等抑伟症、焦虑症、惊恐障碍等过度同期综合征、痛风、颈椎病等胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断需要详细的病史采集、仔细的体格检查和全面的辅助检查相结合，进行迅速判断诊断思路＞胸痛性质复杂多样不能简单分类;A需对患者系统评估，以合理鉴别各种病因；A早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病；＞警惕不典型的急性胸痛；＞对于不能确诊的急性胸痛患者应留观6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死；＞病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键；＞80%〜90%胸痛病例通过问病史、查体和心曳图可提供鉴别诊断所需的信息问诊要点疼痛的部位、范围和放射区；疼痛的性质、程度;疼痛诱发的因素;疼痛的时限;疼痛缓解或加剧的因素；疼痛的伴随症状；既往病史、类似发作史胸痛的性质♦肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感;壬动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛;原发性W癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛；胸痛的伴随症状伴咳嗽:气管支气管、胸膜疾病所致；伴吞咽困难食管、纵隔疾病所致；伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发怅市癌；伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变；伴有高血压和（或）冠心病史心绞痛，心肌梗死；♦:.伴有呼吸困难蚂、气胸、胸膜炎肺栓塞、过度换气综合征等；伴有特定依位缓解心包炎一坐位及前倾位；食管裂孔疝—立位；伴起病急剧胸痛迅速达高峰往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等；伴血流动力学异常（低血压/及静脉怒张）提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞巨大肺栓塞、主动脉夹层）重要的辅助检查血常规;大便潜血;心肌酶学；肝肾功能；动脉血气；❖D-dimer;ECG（动态，多次）、X-ray;腹部B超除外腹腔脏器病变、心脏超声；CT、冠状动脉造影非心血管性胸痛诊断首先应除外心血管性胸痛冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、二尖瓣脱垂等；♦:♦检查ECG、运动平板实验、UCG，心肌同位素显像、冠脉造影；♦♦全面肌肉骨骼检查激发试验-疼痛、肌纤维炎-ESR增快；电子内镜、食管功能检测；腹部超声除外脏器病变；精神科检查食道疾病源性胸痛食道疾病源性胸痛主要具有以下特点胸骨后压榨性疼痛和灼烧样疼痛；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分患者可与进食，体位变动（卧位，弯腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间；硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解；可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发食道疾病源性胸痛的常见原因包括置食萱反流（GERD）;以及食管动力障碍（EMDs）如贲门失迟缓症、弥漫性食管癌奎、胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时，可引起心绞痛样症状临床医生对量食萱反流病引起的胸痛通常有所警觉，曹教授对食管动力障碍类疾病进行了较为详细的介绍胡桃夹食管又称症状性食管蠕动异常，病因不明，是食管源性胸痛最常见的疾病症状以胸痛为主，类似心绞痛，诊断主要依靠食管测压检查一般患者平均蠕动收缩压大于120mmHg、持续时间大于7s便可考虑胡桃夹食管贲门失弛缓症则主要表现为吞咽困难、反胃、呕吐与饮食无关的胸骨后或剑突下闷胀隐痛或绞痛样此胸痛可发于夜间，约40%向颈部或肩胛下方放射，吞咽时伴胸痛，呕吐后可缓解弥漫性食道痉挛常由于精神刺激诱发，部分患者服用硝酸甘油可缓解高危非心源性胸痛自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下；居U烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重；常伴随纵隔气肿、纵隔脓肿、胸腔积液或脓气肿；病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS;X线胸片中90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液；通过胸腔穿刺可明确一旦确诊应立即手术曹教授强调，临床上重点是要想到这种疾病的可能性，从而才会关注相应的检查结果，不至于误诊胆心综合征为胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变；由于心脏、月旦囊感觉神经在第4~5胸神经处发生交叉，在第5~8胸神经处相重叠，当胆管内压力增高，胆管痉挛或胆酸盐刺激产生的冲动，通过脊髓同节神经反射，由迷走神经引起冠状动脉血管间收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少血压下降，可使灌注动脉血流进一步减少，最终导致心肌缺氧;患者表现为心绞痛心律失重等症状和非特异性ST-T段改变;通过腹部B超等检查明确诊断，并除外心源性疾病；治疗需要消炎、解痉，治疗原发病CCB治疗有效自发性气胸表现为突然撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；患者常有用力或屏气的病史；体征上，患者血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满、气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；辅助检查Pa02降低，胸部X线可确诊；紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流总结在诊断非心源性胸痛时，首先应排除高危的心血管源性胸痛，非心源性胸痛中首先要考虑到食管性疾病导致的胸痛除了警惕高危的胸痛之外，也要对睡障碍所致胸痛保持警觉，小心翼翼地诊断避免误诊和差错不能忽视的胸痛一心疾隐患急诊遇到胸痛的患者，最危险的可能性是急性心肌梗死、主动脉夹层以及肺栓塞均为临床医生不可忽视的危及生命的疾病那么，如何快速识别这些疾病，除了这些危及生命的疾病之外，还应该与哪些疾病鉴别呢？

1.心绞痛

2.急怅市动脉栓塞多见于长期卧床、肿瘤、存在高凝状态、既往有静脉曲张或静脉炎的患者，主要临床表现为胸痛、气促、咯血等，心电图与体征均有右心负荷增大的表现，体征有颈静脉怒张、肝瘀血肿大、下肢水肿等，血气分析表现为氧分压及二氧化碳分压均降低，与体征多不匹配鉴别项目心跤痛急性心肌便死疼痛部位脚骨上、中段之后相同性质压榨性或重息性相似，但更剧烈法因劳力、情绪激动、饱食不常有时限短，1〜5min或15min以内长，数小时至数天频率尤繁不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用软差合并症心衰极少常有低血压休克极少常有心包孽擦音无可有坏死物质吸收情况发热无常有白细胞增加无常有红细胞沉降率增快无常有心肌酶增高无有心电图变化无变化或一过性ST-T改变特征性心丫射展变H。