经纪（经理）人技术转移奖补申报信息表

经纪（经理）人技术转移奖补申报信息表申报人承诺科教城、区科技主管部门审核意见（盖章）本人承诺本申报表所填报内容及附件材料真实、完整、无误如有严重失实或失信行为，愿意承担以下责任.取消奖补资格，退回奖补资金；.记入不良信用记录，接受相应处理；.其他相关法律责任承诺人（签字）技术经纪（经理）人信息姓名身份证号码住址电子邮件手机就职单位如无就职单位，请填“无”申报促成交易总数（笔）技术开发技术转让技术许可申报促成成交额（万元）申报促成技术交易额（万元）开户银行开户银行账号技术经纪人挂靠机构信息名称统一社会信用代码地址电话法人代表电子邮件序号合同名称合同登记号吸纳方（买方）名称输出方（卖方）名称同型合类起止日期认定登记日期成父额（元）技术交易额（元）2022年11月30日前已支付技术交易额（元）合计（元）。