慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗摘要慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的介入治疗，即球囊肺动脉扩张成形术（BPA）经历了曲折的发展历史，技术经过改良后得到了世界范围内的推广，在指南中也逐渐受到了重视BPA的疗效经过临床应用和近期一些高质量的研究证实，但其相关的出血并发症的发生率仍然较高需要进一步改善包括BPA技术、内科靶向药物和外科手术治疗等多种方法的综合运用是将来CTEPH治疗的发展趋势关键词慢性血栓栓塞性肺动脉高压；介入治疗；球囊肺动脉扩张成形术慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以血栓栓塞物质的不完全溶解导致血管阻塞和狭窄为特征的进展性肺血管疾病，世界卫生组织定义中将其归为肺动脉高压的第四大类肺动脉内膜剥脱术PEAX乃然是治疗CTEPH的主要治疗手段，但由于对肺小动脉病变不可及和患者的基础疾病影响，约40%的患者不能接受外科手术靶向药物已经被证实可以改善患者的血流动力学和运动耐力，但血管的阻塞和狭窄并未得到解决球囊肺动脉扩张成形术（BPA）作为一种微创的血管腔内介入治疗手段，其在CTEPH治疗中的作用逐渐得到重视本文从BPA技术的历史、现状和展望等方面作一综述，便于读者更好地理解这一治疗方法

1、CTEPH介入治疗的历史CTEPH的介入治疗主要指BPA有些文献中也有称为经皮腔内肺动脉成形术percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyPTPA\BPA就是利用球囊扩张的张力使肺动脉内中膜发生局限性断裂，将血栓推向周围，进而血管腔扩大，恢复血流灌注［1］BPA最早可以追溯到1988年荷兰莱顿大学Voorburg等［2］发表的论文他在文中报道了1例30岁男性CTEPH患者对4处狭窄病变分3次进行了球囊扩张的治疗，治疗后患者的肺动脉压力从90/2546mmHg［收缩压/舒张压平均压］降到了78/1335mmHg其中2次治疗后患者都发生了一过性的肺水肿，没有其他明显的并发症美国的Feinstein等⑶于2001年报道了一组病例，18例CTEPH患者进行了1~5次BPA平均

2.6次，选择扩张治疗的肺动脉病变包括完全闭塞、充盈缺损和血管内网状病变在平均36个月的随访后，该组患者的纽约心脏学会NYHA心功能分级平均由

3.3改善到了

1.86min步行试验6-minutewalkdistance6MWD由209m增加到了497m，平均肺动脉压由

43.0±

12.1mmHg下降至

33.7±

10.2mmHg0但该组病例的并发症也很明显，11例61%患者术后发生再灌注肺水肿，其中3例需要机械通气正因为如此虽然早期BPA技术明显改善CTEPH患者的评价指标和临床症状，但因为存在致命并发症BPA作为CTEPH治疗方法的地位还不能被广泛接受2012年，日本一些中心报道用改良BPA技术，疗效和安全性上相比较之前的研究有了明显提高［4-5］他们采用小球囊分期反复扩张的技术，明显降低了手术相关病死率Matsubara等［4］报道的68例不能接受外科手术的CTEPH患者接受改良BPA后临床状态和血流动力学状态明显改善术后肺水肿发生率在60%，但仅有4例需要机械通气改良BPA技术在2013年的第五届世界肺动脉高压论坛上得到报导⑹2015年欧洲心脏病学会和呼吸病学会联合出版的指南中已经推荐BPA作为不适合PEA患者的治疗选择［刀鉴于肺水肿仍是BPA术后最重要的并发症2013年日本学者Inami等［8］提出了根据选择T野市动脉造影观察肺动脉和肺静脉，从而进行肺血流分级评分，用于预测肺水肿的发生，指导BPA的实施，减少并发症的发生压力导丝和光学相干断层成像opticalcoherencetomographyOCT技术也被提出用于更精准的指导BPA［9］0此后BPA技术在世界范围内获得了广泛的临床应用经过这种技术改进的努力，在个别有经验的中心BPA术后肺水肿的发生率甚至被降到了2%［8］0BPA术后肺水肿的问题得到改善后，目前BPA最常见的并发症是肺损伤引起的血痰或咯血，大多数情况下的原因是导丝穿孔和球囊过度扩张引起的机械性损伤其发生率报道不一，范围在1%~

52.9%大多在30%左右［10］

2、CTEPH介入治疗的现状国际上CTEPH现状国际上从改良BPA技术推广运用后，许多国家的大型临床中心都开始进行临床应用，到2015年欧洲心脏病学会和呼吸病学会联合出版的指南中，已经将介入治疗明确为外科、内科之外的第三大治疗手段［刀但由于CTEPH本身属于少见病BPA仍相对技术集中于少数一些中心才有条件和经验实施，术中出现出血性并发症的几率仍然较高指南中仍建议BPA只在有经验和CTEPH患者接诊量大的中心开展而且由于当时BPA临床研究大多为回顾性，缺乏随机对照实验证据支持欧洲2015年的指南中列出的BPA证据级别为Ub类，C级2016年Kawakami等［11］根据以往的造影分类，提出了新的血管病变造影表现的分类方法，即环形狭窄ring-likestenosislesion\网状病变weblesion\次全闭塞subtotallesion\完全闭塞totalocclusionlesion和迂曲病变tortuouslesion后来被广泛采用一般认为BPA的适应证为不能接受肺动脉内膜剥脱术pulmonaryendarterectomyPEA手术的患者；外科术后残余或复发肺动脉高压；作为PEA的“桥接治疗，患者目前无法接受PEA者，可考虑先行BPA择期再行PEA;血流动力学严重程度和高龄并不是禁忌证［10］2018年第六届世界肺动脉高压大会给出的BPA适应证为远端慢性血栓不宜行PEA术或者PEA术后存在持续或复发肺动脉高压的症状性CTEPH患者对于可以进行PEA手术但由于主观原因或拒绝PEA的患者，BPA的疗效尚不明确［12］BPA的疗效已经被很多报道证实，经过4到5次BPA治疗后平均肺动脉压会较基线水平下降10-20mmHg［10］o2017年日本报道了世界上第一次多中心回顾性BPA临床研究结果，该研究纳入日本7个中心的308例患者平均进行了4次BPA治疗其中达到终止介入治疗的249例患者的血流动力学明显改善3年总体生存率

98.9%，与PEA术后相似［13］2022年8月1日的柳叶刀杂志TheLancet同期发表了2个直接比较BPA和利奥西呱的多中心随机对照研究结果［14-15］这2个研究分别来自法国和日本，其中法国的研究是一项在23个中心完成的3期多中心开放标签平行分组的随机对照研究该项研究包括利奥西呱组53例和BPA组52例，结果发现26周时，BPA组的肺血管阻力的降低较利奥西呱组更明显，但治疗相关严重并发症更常见；同时该研究显示BPA术前进行利奥西呱预处理者发生BPA治疗相关严重不良反应的发生率更低［14］日本的这项开放标签随机对照研究则在4个大型中心开展，包括了BPA组32例和利奥西呱组29例两组间平均肺动脉压力下降情况有显著差异BPA组优于利奥西呱组；研究中血痰、咯血和肺出血为最常见不良反应发生在BPA组14例（44%）和利奥西呱组1例（4%）［15］o国内CTEPH现状原来国内开展BPA的中心较少，2017年开始随着BPA改良技术传入国内并引起重视，北京、广州、上海、天津、武汉等地多家中心均开始临床研究完成了大量BPA手术CTEPH的介入治疗也得到了呼吸科学界的广泛认同和重视临床研究已经证实绝大多数CTEPH患者可以从BPA获益患者的6MWD和心功能分级显著改善，部分患者肺动脉压力甚至降至正常［16-17］近年来基于BPA在临床的开展和经验积累，国内对BPA技术的适应证、禁忌证和并发症已经有了较深入的认识，在CTEPH治疗上已经展现出良好的前景由于BPA主要作用是改善血流动力学，最终降低右心室负荷国内学者提出了“抢救性BPA”的理念，将BPA技术应用于药物治疗效果不佳的CTEPH严重右心衰竭患者通过扩张部分病变，缓解或改善右心衰竭症状［18］

3、CTEPH介入治疗的展望一种新的治疗技术要得到临床应用和认可，最重要的问题有2个一是治疗的有效性，二是技术的安全性BPA治疗的有效性从一开始就得到了展现，安全性才是它前期发展缓慢的根本原因日本改良BPA技术的出现使原来最常见和严重的并发症一肺水肿得到了基本解决但随之而来的是操作中难以避免的肺动脉损伤问题，最近在柳叶刀杂志发表的2个多中心临床研究中，按治疗次数计算的肺动脉损伤发生率仍然分别是8%和9%[14-15]0如何确保疗效的同时，最大程度保证患者安全，应是将来BPA技术研究的主要方向有学者乐观地提出BPA的目标应该与PEA相同，即在不使用肺动脉高压靶向药的情况下，获得平均肺动脉压小于25mmHg并且改善患者的预后

[11]但随着近年研究的深入，更加实际的目标似乎应该是BPA联合靶向药物治疗达到改善患者的生存率和预后包括介入治疗的CTEPH联合治疗应当成为未来新趋势外科内膜剥脱术、介入治疗和内科药物治疗各有其优势和不足，需要取长补短，得到相得益彰的效果未来治疗不仅是多学科团队合作也是多种治疗方法的综合应用4结语BPA最初作为不能手术CTEPH患者的替代治疗手段，经过技术改良后大幅度降低了再灌注肺水肿，提高了疗效和安全性，在内科药物和外科手术之间提供了新的有效治疗手段，已逐步获得广泛认可并被一些新的专业指南推荐但BPA手术相关的血痰、咯血和肺出血仍是常见的并发症，并且限制了该技术目前只能在大的临床中心由有经验的医师进行BPA作为无法接受外科手术患者的一种替代治疗方案，经过技术改良和不断临床实践，在近年研究中它的有效性和安全性都得到了证实和提高但仍需临床研究提供更加有力的循证医学证据，支持其进一步发展和临床运用参考文献（略）。