最新：急性肾损伤

最新急性肾损伤急性肾损伤，以前称为急性肾功能衰竭，是指肾功能突然且通常可逆的下降，通过肌酊升高或尿量减少来衡量本活动回顾了急性肾损伤的评估和管理，并强调了跨专业团队在管理受该病影响的患者方面的作用目标列出诊断急性肾损伤的KDIGO（肾脏疾病改善全球结果）标准解释如何评估急性肾损伤患者对比急性肾损伤的肾前、肾和肾后病因概述在护理急性肾损伤患者时需要整合良好、协调良好的跨专业团队方法访问有关此主题的免费多项选择题介绍急性肾损伤（AKI）以前称为急性肾衰竭（ARF）表示肾功能突然且通常可逆的下降，通过肾小球滤过率（GFR）测量虽然在肾损伤后，血尿素氮（BUN）或肌酊水平可能在正常范围内急性肾损伤的唯一迹象可能是尿量下降AKI可导致水、钠和其他代谢产物的积累它还可能导致多种电解质紊乱这是一种非常常见的疾病，尤其是在住院患者中在高达7%的住院率和30%的ICU入院率中可以看到这一点AKI没有明确的定义;然而，在研究中使用了几种不同的标准，例如RIFLE来治疗AKI的并发症，例如严重且无反应的高钾血症、尿毒症性心包炎和肺水肿这尤其见于急性肾小管坏死的少尿期，患者容易出现多种电解质和酸碱异常以及液体超负荷［13］如果需要，在这种情况下，透析通常通过双腔中心静脉导管进行持续肾脏替代治疗也可用于因低血压而不能耐受血液透析的患者这是一种更慢、更连续的透析类型可能需要纠正一些代谢异常以及透析代谢性酸中毒就是这样一种情况，其中通常需要全身给予柠檬酸盐或碳酸氢盐以维持合适的血液pH值这些患者在住院期间应每天重新评估肾脏替代治疗的需求，此后至少每周一次，直到肾功能稳定在大多数情况下，通常需要在几天到几周的短期内进行肾脏替代治疗;然而，急性肾小管坏死可能需要长达数月的时间才能恢复，在此期间可能需要间歇性血液透析支持在特定情况下，急性肾损伤需要某些特定治疗，例如给予血管活性药物和胶体治疗肝肾综合征和谨慎利尿心肾综合征各种肾小球肾炎引起的急性肾损伤可能需要免疫抑制药物进行治疗急性间质性肾炎在支持性治疗下无法恢复，但尝试使用类固醇可能有益在某些情况下，肾梗阻后可能需要手术缓解例如，良性前列腺肥大可能需要手术缓解膀胱出口梗阻尿道结石可能需要支架置入术和碎石术同样重要的是要注意，在某些情况下，可以通过采取一些措施来降低急性肾损伤的风险例如，对于高危患者，例如基线时肾功能受损的患者，在进行心导管插入术时，围手术期静脉输液以防止造影剂诱发的肾病可能有益鉴别诊断急性肾损伤可能发生在已有慢性肾功能衰竭的患者中，因此尽一切努力排除所有可逆因素至关重要可逆性的最佳指标是肾功能下降的速度，例如肾功能的加速恶化应促使寻找病因AKI中要考虑的差异包括肾结石镰状细胞性贫血慢性肾功能衰竭脱水消化道出血心力衰竭尿路感染蛋白质超载糖尿病酮症酸中毒尿路梗阻预后大多数急性肾损伤病例在支持性治疗下完全康复;然而，预后主要取决于AKI的病因以及是否存在既往肾脏疾病或eGFR下降大多数肾前性AKI病例如果及早发现，可完全恢复，并纠正潜在的损伤;然而，持续存在潜在损伤可能导致急性肾小管坏死，在这种情况下，损伤可能无法完全逆转另一个要记住的考虑因素是，尽管个别发作的恢复可能是完全或部分的，但重复的AKI可导致肾功能的累积恶化因此，必须随访这些患者直至肾功能正常化，或者直到确定这将是他们新的基线肾功能AKI的院内死亡率为40-50%ICU患者的死亡率超过50%其他预后因素包括年龄较大病程体液平衡利尿剂的使用尿量下降低血压症正性肌力支持多器官受累败血症输血次数并发症一些并发症可能将AKI与死亡率联系起来其中一些并发症与AKI直接相关，并且很容易测量（高钾血症、容量超负荷、代谢性酸中毒、低钠血症）;然而，其他并发症对AKI相关死亡率（如炎症和感染）的影响难以评估最常见的并发症包括代谢紊乱，例如高钾血症-如果严重，可导致心律失常，因为在严重高钾血症的情况下需要肾脏替代治疗代谢性酸中毒-肾脏无法排泄酸会导致代谢性酸中毒，可能需要全身给予碳酸氢盐或柠檬酸盐缓冲液高磷血症-通常可以通过减少饮食摄入或使用磷酸盐结合剂来预防其他影响包括容量超负荷引起的肺水肿，无法排泄身体水分引起的外周水肿这在急性肾小管坏死的少尿期尤其常见可能需要使用利尿剂或肾脏替代疗法其他器官相关并发症包括心血管-继发于液体超负荷的心力衰竭可归因于少尿性AKL继发于酸中毒状态和电解质异常的心律失常、代谢紊乱引起的心脏骤停和心肌梗死罕见情况下可引起心包炎胃肠道（GI）-恶心、呕吐、消化道出血和厌食淀粉酶水平轻度升高常见于AKI患者淀粉酶浓度升高会使胰腺炎的诊断变得困难，因此检测AKI中未升高的脂肪酶对于确定AKI诊断是必要的神经系统-中枢神经系统相关的尿毒症负荷体征在AKI中很常见，包括嗜睡、嗜睡、睡眠-觉醒周期紊乱和认知障碍患者教育对于发生AKI的患者应建议他们保留肾功能包括避免使用肾毒性药物已知非苗体抗炎药可引起间质性肾炎，这可能导致AKI的发展或现有AKI的恶化已知血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂会影响肾脏自身调节，尽管在围手术期避免这些介导目前是一个有争议的话题其他问题轻度AKI通常可在门诊进行治疗AKI通常是住院患者并存的问题这些患者通常适合在普通医疗楼层，除非他们也有电解质失衡或明显的容量超负荷，在这种情况下，他们可能需要更高水平的护理对于处理AKI的临床医生来说，最重要的问题是调整这些患者正在服用的任何药物的剂量并尽可能避免肾毒性药物另一个需要考虑的重要因素是尽可能进行适当的流体挑战提高医疗团队的成果如果不及时治疗，急性肾损伤（AKI）确实有显著的发病率和死亡率今天的目标是首先通过采用跨专业的团队方法来尝试预防这种情况所有医护人员都必须了解病情、原因和潜在的并发症在肌酎升高的最初迹象时，药剂师应确保患者没有使用肾毒性药物应教育患者经常食用非苗体抗炎药对肾脏有害应指导患者保持对血压药物的依从性，因为不受控制的高血压会加重肾损伤在进行任何造影剂检查之前，执业护士应确保患者水分充足并产生足够的尿液对于发生急性肾损伤的患者，护士应教育患者避免使用非雷体抗炎药等药物，以防止肾损伤恶化止匕外，强烈建议与肾脏科医生密切随访最后，患者应进行饮食咨询，因为在治疗急性肾损伤时，盐和液体限制至关重要同样，当出现肾功能不全时，患者应避免高钾饮食由于急性肾损伤诱发分解代谢状态，应鼓励患者每天至少摄入1800卡路里的热量

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[16][5®最后，初级保健提供者应密切监测肾功能，如果发现肾功能恶化，建议及时咨询肾脏科医生只有通过跨专业的方法，才能降低急性肾损伤的发病率如果允许肾损伤进展，则结局为终末期肾病结果AKI患者的结局取决于肾功能不全的原因、是否存在任何潜在肾脏疾病以及肾功能不全的持续时间过去，人们普遍认为AKI在所有患者中都是完全可逆的现在的研究表明，在eGFR低的患者中，不仅进展为终末期肾病的风险更高，而且还会增加死亡率此外，与一般人群相比，AKI还会降低生活质量肌酎突然升高的个体通常预后最差如今，AKI患者的院内死亡率在30-50%之间变化，尤其是在需要透析时阴性预后因素包括琵少尿使用血管加压药多器官功能障碍需要输血低血压症从长远来看，至少12-15%的AKI患者可能需要永久透析APACHEIII评分高、高龄和肌酊持续升高的患者死亡率增加AKIN（急性肾损伤网络）和KDIGO（肾脏疾病改善全球结果）标准其中，KDIGO是最新和最常用的工具根据KDIGO的说法AKI是以下任何一种情况的存在血清肌酊在0小时内增加

3.26mg/dL或更多（

5.48pmol/L或更多）前1天内血清肌酊升高至基线基线的

5.倍或更多尿量小于

0.5mL/kg/h至少6小时病因学肾小球滤过的动力是肾小球和鲍曼间隙之间的压力差该压力梯度受肾血流量的影响，并受到传入和传出血管通路联合阻力的直接控制然而，无论AKI的病因是什么，肾血流量减少都是肾小球滤过率下降的常见病理途径AKI的病理生理学传统上分为三类肾前，肾和肾后这些类别中的每一个都有与之相关的几个不同原因

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[5]AKI的肾前性形式是由于肾脏血流量减少的任何原因这可能是低血容量或低血压导致的全身灌注不足的一部分，也可能是由于肾脏选择性灌注不足，例如肾动脉狭窄和主动脉夹层引起的灌注然而，肾小管和肾小球功能趋于保持正常下面列出了肾前性AKI机制的几个例子低血容量出血、严重烧伤和胃肠道液体丢失，如腹泻、呕吐、造口量高心输出量减少引起的低血压心源性休克、大量肺栓塞、急性冠脉综合征全身血管舒张引起的低血压脓毒性休克、全身过敏反应、麻醉给药、肝肾综合征肾血管收缩非笛体抗炎药、碘造影剂、两性霉素B、钙调磷酸酶抑制剂、肝肾综合征肾小球传出性小动脉血管舒张血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂肾脏内源性病因包括影响肾小球或肾小管的疾病，例如急性肾小管坏死和急性间质性肾炎这种潜在的肾小球或肾小管损伤与肾传入通路释放血管收缩剂有关长期肾缺血、脓毒症和肾毒素是最常见的值得一提的是如果致病因素的暴露时间长到足以引起细胞损伤，肾前损伤可以转化为肾损伤下面列出了此机制的几个示例急性肾小管坏死长期肾前损伤引起的缺血，药物如氨基糖昔类，万古霉素，两性霉素B，喷他眯;横纹肌溶解、血管内溶血急性间质性肾炎氏内酰胺类抗生素、青霉素、非甯体抗炎药、质子泵抑制剂（PPI）、5-ASA等药物;感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、igG相关疾病）肾小球肾炎抗肾小球基底膜疾病、免疫复合物介导的疾病如SLE、感染后肾小球肾炎、冷球蛋白血症、IgA肾病、过敏性紫瘢肾小管内梗阻见于多发性骨髓瘤、肿瘤溶解综合征、乙二醇等毒素的单克隆丙种球蛋白病肾后原因主要包括阻塞性原因，导致过滤系统充血，导致过滤驱动力的转移最常见的是肾/输尿管结石、肿瘤、血栓或任何尿道梗阻另一个值得注意的事实是，单侧梗阻可能并不总是表现为AKI特别是如果梗阻是渐进的，例如肿瘤，因为正常工作的对侧肾脏可以补偿受影响肾脏的功能因此，肾后AKI最常见的病因是膀胱出口梗阻流行病学AKI在入院患者中非常常见在美国，1%的入院患者入院时患有AKI0这通常是决定因其他疾病住院的一个重要因素，如果不是住院的唯一原因住院期间，急性肾损伤的发病率约为2%-5%重症监护病房收治的患者中高达67%OAKI是最具临床影响力的疾病之一，因为它在很大程度上影响了患者原发性疾病的治疗选择大多数使用造影剂的药物或手术可能需要由于同时存在AKI而延迟大多数药物是肾脏排泄的，由于肾功能下降，可能需要调整剂量有时，甚至可能需要经常监测药物水平，例如万古霉素止的卜，很大一部分（约95%）的肾脏科医生咨询与AKI有关因此，AKI是延长住院时间和患者发病率的重要因素⑹

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[8]病理生理AKI的发病机制由病因驱动所有类型的急性肾小管坏死的共同终点是继发于缺血或直接毒素的细胞损伤，导致刷状边界消失并最终导致细胞死亡从而关闭肾小管细胞的功能在肿瘤溶解综合征中，肌红蛋白等色素或尿酸等晶体或单克隆丙种球蛋白轻链引起的肾小管内梗阻也可能导致相同的结果另一方面，肾小球肾炎的损伤机制可能是由于直接免疫介导的血管损伤或免疫复合物沉积导致免疫反应和肾小球损伤组织病理学组织病理学可以可靠地区分AKI的内在肾脏模式与其他类型;然而，组织病理学在缩小特定病因范围方面可能并不可靠肾活检是一种侵入性操作通常仅在预期对治疗有重大影响的病例中进行，例如疑似肾小球肾炎在这些情况下，免疫荧光模式和电子显微镜可以帮助区分各种原因病史和检查病史和体格检查应侧重于确定AKI的病因和进展时间表如果病史提示血容量不足或低血压，则引导治疗至容量补充提供者需要寻找刺激事件，如腹泻、恶心、呕吐（可能导致体积减少）或任何非处方药，如非笛体抗炎药或其他肾毒素区分AKI和慢性肾脏病（CKD）至关重要，因为CKD本身并不是AKI的罕见危险因素这可以在病史的帮助下实现其中可能会发现提示CKD的特征，例如慢性疲劳、厌食、夜尿、睡眠-觉醒周期紊乱、多尿和瘙痒止矽卜，仔细回顾既往病史以揭示任何合并症也有助于缩小AKI的病因，例如肝硬化和需要抗凝的血栓史病史和体格检查对AKI至关重要，因为实验室通常无法就AKI的病因提供明确的答案住院患者发生AKI的最常见原因依次是自动提款权-45%肾前性疾病-21%急性叠加CKD-13%尿路梗阻-10%（最常见的原因是老年男性良性前列腺肥大）肾小球肾炎或血管炎-4%艾因-2%动脉粥样硬化栓子-1%尿量病史很重要，这可能为AKI病因提供线索以下是一些关联少尿-偏爱AKIO突发无尿-提示急性尿路梗阻、急性肾小球肾炎或血管灾难尿量逐渐减少-可能继发于尿道狭窄或膀胱出口梗阻原因包括前列腺肿大进行详细检查势在必行，因为它为确定AKI的病因提供了极其宝贵的信息体格检查的一个关键部分应该是直立性生命体征，因为它们是低血容量的重要线索，并且在适当的临床情况下将指导治疗需要检查几个器官系统以找到有关AKI病因的线索其中一些给出如下皮肤-网状青斑、肢端缺血、蝴蝶疹和紫瘢提示血管炎跟踪标记以提示静脉吸毒者的心内膜炎眼睛和耳朵-肝病中的黄疸，多发性骨髓瘤的带状角膜病糖尿病的体征视网膜病变中的动脉粥样硬化栓塞和高血压的体征自身免疫性血管炎中的角膜炎、虹膜炎和葡萄膜炎阿尔波特病中的听力损失心血管系统-脉率、血压和颈静脉脉搏建立容量状态心律不齐可能提示电解质失衡相关的心律失常尿毒症性心包炎的心包摩擦音评估AKI的评估应包括全面搜索AKI的所有可能病因，包括肾前、肾脏和肾后疾病在处理住院患者时，AKI发病的时机可能是有益的例如，如果每天检查患者的实验室，并且在入院第四天肌酊突然开始上升，那么通常在发病前24至48小时内发现刺激因素必须寻找任何可能涉及使用碘造影剂的放射学检查，碘造影剂并非罕见的AKI病因还必须审查患者正在接受的药物清单，因为它们可能导致肾功能衰竭，因此鉴于肾功能下降，需要修改此类药物的剂量血管紧张素转换酶抑制剂和ARB通常是AKI的共同贡献者良好的体格检查有时也会有所帮助，例如，出现药疹可能提示急性间质性肾炎是病因紫组脚趾可能提示患者心导管插入术后胆固醇栓塞所有AKI患者都需要进行基础实验室检查，包括基础代谢检查有时，尿液电解质有助于提丁AKI的病因尿蛋白、尿渗透压和尿白蛋白与肌好比值也可作为确定AKI病因的有用线索无明显病因的老年患者也应进行血清和尿蛋白电泳（SPEP和UPEP）以排除单克隆丙种球蛋白病和多发性骨髓瘤如果怀疑梗阻性病因，肾脏超声检查可能有帮助然而，不保证对每位AKI患者进行常规肾脏超声检查CT非造影剂是另一种重要的影像学检查方式，可用于寻找肾结石或尿石症尿沉渣检查也可提供病因的重要线索，例如急性肾小管坏死中可见的浑浊棕色管型无菌性脓尿是急性间质性肾炎最敏感的体征

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[10]肾活检是一种极好但很少使用的工具它通常用于肾功能迅速下降而无明显原因的患者，或者在可能有多种病因的情况下找出AKI的确切病因这是一项具有许多风险的测试，例如出血，特别是在尿毒症引起的血小板功能障碍患者中可以计算肾小管功能的标志物，以帮助区分肾前性原因和肾后性病因，例如钠和尿素排泄分数以及尿渗透压;然而，所有这些标志物的敏感性者琲常差，并且它们受到许多临床实践中非常常用的药物（例如利尿剂）的影响因此没有单一的标志物可以可靠地单独用于区分AKI的肾前性和肾脏原因，这是临床实践中常见的误解最后，还需要注意整体临床情况评估患者的容量状态以排除可能的心肾或肝肾综合征非常重要心肾综合征通常是由于静脉淤血导致的肾小球滤过不良和心输出量不足导致的前向血流不足肝肾综合征是由于循环量分布差异伴全身血管舒张和内脏血管收缩，导致血液转移到外周和肾脏血液供应不足治疗/管理除肾后AKI外，大多数病例在肾前性和急性肾小管坏死型AKI之间重叠

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[12]确定AKI是否肾前病变的最佳方法是液体激发如果临床情况不矛盾，所有急性肾功能不全患者都应接受液体激发试验它们需要密切监测尿量和肾功能如果肾功能随液体而改善这是肾前性AKI的最佳指标急性肾小管坏死恢复非常缓慢，可能需要数周至数月才能完全恢复肾功能有时它可能根本不正常化在ATN的少尿期，如果出现明显的容量超负荷，可能需要利尿剂对于这些患者来说，另一个需要考虑的重要事情是避免对肾脏的任何进一步损害，例如肾毒性药物一旦患者出现AKI任何和所有药物的剂量都需要肾脏调整另一个重要步骤是限制饮食中钾和磷的摄入如果高钾血症发展，需要以强有力的方式进行管理，因为在AKI患者中，它可能是灾难性的降低体内钾的方法包括饮食限制胰岛素，静脉注射葡萄糖和火激动剂钾结合树脂葡萄糖酸钙稳定心膜无反应性高钾血症的透析一些AKI患者往往会出现容量超负荷，应尽早纠正以避免肺部和心脏并发症味塞米可以达到等血容量状态，吠塞米是治疗此类患者的基石通常需要高剂量静脉注射吠塞米来纠正AKI患者的容量超负荷;然而，它在将寡尿AKI转换为非少尿AKI方面没有作用有时AKI可能需要短期肾脏替代治疗，直到肾功能恢复通常需要透析。