最新：慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科手术治疗

最新慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科手术治疗摘要对于手术可及的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，肺动脉内膜剥脱术（PEA）是首选的治疗方案，因为手术有希望为患者带来根治机会目前国内PEA手术仍处于起步阶段，能够规模开展PEA的中心并不多在经验丰富的PEA中心，围手术期和术后病死率非常低，长期预后良好，术后3年生存率超过80%CTEPH的治疗决策主要基于血栓栓塞的位置，对于肺动脉主干、叶及段水平的栓塞首选PEA而肺动脉球囊成形术（BPA）主要治疗更远端的小血管对于PEA或BPA术后残余或复发性肺动脉高压的患者，药物治疗也是一种选择随着手术经验的增加和手术器械的改进，越来越多的患者可行手术治疗（包括一些亚段病变的患者X止匕外，PEA可以与其他治疗方式相结合，包括

（1）BPA及靶向药物治疗PEA术后残余或复发肺动脉高压患者；

（2）BPA及靶向药物治作为PEA术前桥接治疗目前关于这些联合疗法的临床数据很有限关键词肺动脉内膜剥脱术；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；外科手术目前治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertensionCTEPH）的主要手段包括靶向药物、肺动脉球囊成型术（balloonpulmonaryarteryplastyBPA）以及肺动脉内膜剥脱术（pulmonaryendarterectomyPEA）[1-2]0对于病变范围手术可及的患者PEA仍是首选方案，因为手术有希望为患者提供根治机会而对于不适合手术的患者，肺动脉腔内球囊扩张及可溶性鸟甘酸环化酶激动剂（利奥西呱）已经越来越被广泛推荐此外，其他肺动脉高压特异性药物（如内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素等）也被广泛用于CTEPH的治疗需要强调的是，无论CTEPH患者是否进行手术均需要接受终身抗凝治疗在美国，每年每百万人中约进行

0.9例PEA手术，而在欧洲每年PEA数量约为每百万人

1.7例［3］在过去的10年里，随着手术技术的提高及经验的积累，全球PEA年手术量迅速增长目前我国的PEA手术仍处于起步阶段，年手术量超过10例的中心屈指可数，全国年PEA手术量仅百余例

1、PEA手术评估首先需要说明的是PEA是CTEPH目前惟一有可能实现根治的治疗手段因此所有明确诊断的CTEPH患者均应首先评估PEA手术的可行性PEA手术的死亡率很低，特别是在有经验的中心⑷有10%〜50%的患者经过评估后不适合接受PEA手术［5-7］其主要原因包括:

（1）病变位置过远，超出外科医生能够剥脱的范围，例如病变起始于亚段肺动脉水平；

（2）肺血管阻力（PVR”曾加与影像学显示的血栓负荷之间的不匹配（提示存在小血管病变）；

（3）高龄及存在其他限制手术的严重合并症［6-8］经验表明，某些中心CTEPH患者评估不适合手术比例过高是由于一些其他原因肺动脉高压患者被错误地诊断为CTEPH

[5]需要注意的是，高PVR（＞1500dyn-s-cm-5）并不是手术禁忌证，事实上只要患者有与之相匹配的血栓负荷且手术医生能够将其剥除，PVR高低并不是手术的决定性因素同高PVR一样，右心功能衰竭也不是手术禁忌证不过高PVR和右心功能衰竭是围手术期死亡的高危因素现行的欧洲心脏病学会（ESC既欧洲呼吸学会（ERS脂南明确指出CTEPH手术可行性的评估需在有经验的专业中心进行，其定义为PEA手术＞50例/年，手术死亡率＜5%且有能力进行段水平的内膜剥脱

[9]建议专业中心成立专门的多学科团队对CTEPH患者进行评估和治疗至少需包括1名有PEA经验的外科医生、1名肺动脉高压领域的内科专家、1名有BPA经验的介入医师和1名有经验的放射科医生

[2]值得深思的是，许多最初被判定不能手术的CTEPH患者在专业中心接受评估后进行了手术川

2、PEA手术效果CTEPH患者接受PEA手术后通常会获得明显的症状改善，右心室功能和运动耐力也会明显提升，血流动力学参数恢复至正常或接近正常状态[69-11]o如上所述，在经验丰富的专业中心进行手术时，围手术期病死率通常并不高（为＜5%）

[6912]术后3个月和12个月的病死率分别为3%和7%[6z10]o即使在手术更具挑战性的远端病变的患者中文献报道的围手术期病死率也10%［11］随访显示PEA术后的长期结果也很好，与未接受PEA手术的患者相比，其生存率和生活质量都有明显改善［13-15］PEA术后3年生存率为83%~89%相比之下未接受PEA治疗的患者仅为70%［81315］o很多学者担心术中深低温停循环对患者神经系统产生损伤，大量报导显示在有经验的中心神经系统损伤的发生率并不高［16］我们中心的经验也显示PEA术后神经系统损伤多为可逆性，多在术后1个月内明显缓解值得注意的是，PEA手术后高达51%的患者出现持续或复发肺动脉高压［6101417］0目前持续或复发肺动脉高压的定义尚不统一部分中心使用基于平均肺动脉mPAP的定义［25mmHg1mmHg=

0.133kPa或225mmHg］而其他中心则使用mPAP25mmHg和PVR240dyn-s-cm-5的组合研究显示在很多中心PEA术后持续或复发性肺动脉高压的发生率被低估了，这也再次强调了PEA术后长期随访的重要性［5］持续或复发性肺动脉高压的CTEPH患者中，部分患者虽然压力升高但并无明显的症状，这部分患者并不需要过早的治疗干预综上所述CTEPH患者的治疗决策主要是根据肺动脉阻塞的位置制定的PEA主要是解除近端肺血管病变，PEA无法触及的远端血管栓塞则通过BPA处理，而当两者均无法处理时就主要依赖靶向药物治疗随着经验的积累，手术器械和手术方式的改进，外科医生能够触及的病变范围越来越远，从而使得越来越多的患者变得手术可行且手术效果能够得到保证［311］一项来自意大利的超过300例PEA手术的数据显示，远端病变患者的围手术期死亡率与近端病变患者相似，其血流动力学、心功能和运动耐力均有显著且持续的改善［11］此外，PEA在慢性血栓栓塞症（CTED）的治疗中也发挥着重要作用，这是一种静息状态下未出现肺动脉高压的肺血栓栓塞性疾病，其症状与CTEPH相似目前关于CTED患者接受PEA手术的资料有限部分小规模研究显示患者在血流动力学和临床症状方面能够获益，术后1年生存率为95%［18-20］

3、PEA与其他治疗方式联合目前关于联合治疗的证据有限，因此，现有的指南并没有明确的推荐不过由于CTEPH疾病的特殊性，患者在诊疗过程中往往需要联合使用多种治疗方式，但应注意的是所有的联合治疗都应根据患者的病情综合考虑并制定PEA联合BPA临床上大多数CTEPH患者病变累及双侧肺动脉，但很多患者双侧病变累及范围并不均一，存在一侧肺动脉病变手术可及而另一侧肺动脉为远端病变的情况［21-23］因此，有理由将PEA与BPA相结合分别处理两侧病变已经有个案报道证明了这种组合的可行性，术后患者的血流动力学和临床症状均获得了改善［24］0PEA术后持续或复发性fl市动脉高压BPA或利奥西呱治疗在PEA术后持续或复发性肺动脉高压患者中BPA可能有作用，这在一项试点研究中进行了评估（n=20平均随访7个月）［25］0结果显示与未接受BPA治疗的患者相比，BPA治疗组患者的运动耐力和血流动力学参数明显改善最新的一项纳入15例持续性肺动脉高压患者（PEA后平均随访28个月）的研究显示，BPA治疗能够使患者得到明显的运动耐力和血流动力学参数获益［26］现有数据显示，PEA联合利奥西呱治疗也可能使患者获益一项评估利奥西呱在CTEPH患者中作用的CHEST1研究包含了持续或复发性肺动脉高压的亚组，共纳入72例患者［27］在这些患者中，利奥西呱改善了患者的运动耐力、PVR等次要终点，其治疗效果与无法手术的CTEPH患者亚组一致［27］不过这项研究并不能检测这两个亚组之间的差异BPA后PEABPA后行PEA理论上是可行的，但手术将变得具有挑战性在一些患者中，剥脱平面在BPA手术过程中可能会被撕裂甚至断裂PEA手术依赖于对肺动脉内膜和中层的细致解剖和正确识别这是PEA手术成功的关键在BPA过程中由于球囊过大或者扩张力过大，使原本连续的内膜撕裂甚至完全断裂，撕裂的内膜短时间内无法修复，甚至在某些极端病例内膜完全断裂，彻底失去完整性且永久性无法修复内膜延续性是PEA手术成功的关键，完全断裂后将导致剥脱无法进行及远端血栓残余PEA前桥接治疗CTEPH患者术前肺动脉压及PVR与PEA术后的病死率显著相关［28］因此，不少研究开始探索术前通过靶向药物降低患者肺动脉压及肺血管阻力对静脉注射前列环素或波生坦治疗的初步研究表明，与对照组相比药物治疗可以改善术前的血流动力学，不过PEA术后两组间的血流动力学改善无明显差异［29-30］关于PEA术前药物桥接治疗目前缺少随机对照研究数据的支持，且不同研究之间存在着相互矛盾的结果例如，一项来自美国的回顾性研究显示，PEA术前药物桥接对患者mPAP的改善很小，而对PEA术后结果更是完全没有影响［31］需要注意的是药物桥接治疗将会延后PEA手术的时间在一项探索性研究中，可手术的CTEPH患者被随机分配到波生坦治疗组n=8或常规治疗组n=7为期16周，接受波生坦治疗的患者与未接受波生坦治疗的患者相比，在右心室功能和重构的影像学参数方面有显著改善［32］来自欧洲CTEPH注册研究的数据显示，在真实世界中，2%的手术患者接受了PEA术前药物桥接治疗，多变量分析发现术前桥接治疗是围术期死亡的一个重要的独立危险因素［15］作者指出导致这一结论可能的原因是桥接治疗往往用于术前病情较重的患者此外桥接治疗导致的手术推迟以及靶向药物引起的血栓性质的改变也可能是潜在的原因之一靶向药物治疗后导致血管壁及血栓脆性增加是近年来一个极具争论的话题PEA桥接研究（NCT03273257）是一项专门设计的对比利奥西呱和安慰剂在高PVR的CTEPH患者中作用的研究，但由于C0VID-19的影响目前该研究已终止

4、结语PEA是指南推荐的CTEPH患者的首选治疗方案，因为它能够为患者提供根治的机会且具有良好的长期结果随着手术技术的进步，手术能够触及的范围越来越远，手术效果越来越好许多以前无法手术的患者经过重新评估变的手术可行然而仍有部分患者不具备PEA手术的条件，此外不少患者PEA术后出现复发或持续性肺动脉高压因此，PEA术后的长期随访对所有患者都是十分必要的在未来联合PEA、BPA和（或）药物治疗很可能是许多CTEPH患者的治疗选择参考文献（略）。