最新：儿童恶性血管迷走性晕厥危险因素分析

最新儿童恶性血管迷走性晕厥危险因素分析摘要目的分析儿童恶性血管迷走性晕厥WS的临床特点及其危险因素方法病例对照研究收集2017年6月至2021年12月在首都儿科研究所附属儿童医院心内科住院治疗并诊断VVS的368例患儿的病例资料根据在晕厥过程中是否发生3s以上窦性停搏分为恶性VVS组与非恶性VVS组，比较两组患儿的人口学特征以病例信息完整的恶性VVS作为病例组，按照年龄、性别14比例匹配同期非恶性VVS组的患儿作为对照组，分析比较两组患儿的临床特征及相关检查指标组间比较采用独立样本f检验、Mann-Whitney〃或x检验采用Logistic回归分析恶性VVS的危险因素结果符合标准的恶性VVS患儿11例，非恶性VVS患儿342例病例组11例，对照组44例，11例病例组中10例心脏停搏发生在直立倾斜试验倾斜过程的第352835分钟，窦性停搏时长9±5s;1例晕厥发生在患儿排队等待采血过程中，窦性停搏时长为

3.4s恶性VVS组年龄小于非恶性VVS组，差异有统计学意义［9710比121014岁，P

0.05]0病例组患儿平均血红蛋白浓度MCHC、24h连续5min节段平均心动周期均高于对照组差异均有统计学意义[347±9hk340±8g/L124±9比113±28ms均P

0.05]0Logistic回归分析显示MCHC是VVS患儿发生窦性停搏的独立危险因素生

1.1395%C

71.02-

1.26A

0.024结论恶性VVS患儿发病年龄偏小临床表现无特殊MCHC是恶性VVS的独立危险因素晕厥是儿科常见急症之一，表现为一过性意识丧失及体位不能维持既往研究表明15%~25%的18岁以下儿童至少经历过1次晕厥儿童最常见的晕厥类型为自主神经介导的晕厥约占75%，其中60%~80%为血管迷走性晕厥vasovagalsyncope;VVSoVVS发作时患儿可出现窦性停搏，危及生命目前认为反复发作、发作时心脏停搏持续3s以上的VVS为恶性VVS儿童恶性VVS可由直立倾斜试验head-uptilttestHUTT诱发或由情绪、疼痛等刺激诱发国外研究表明在HUTT中窦性停搏的发生率为

4.5%~

4.7%研究报道低体质指数bodymassindexBMI患儿出现心脏抑制型反应的时间较短，患儿发病年龄、心率变异性、心功能及血容量相关指标可以预测VVS患儿预后，但恶性VVS的危险因素及预后鲜有报道本研究总结首都儿科研究所附属儿童医院11例恶性VVS患儿的病例特点，旨在为该类疾病的预防提供可借鉴的临床经验对象和方法

一、对象病例对照研究对2017年6月至2021年12月在首都儿科研究所附属儿童医院住院并诊断为VVS的368例患儿进行回顾性分析纳入标准符合2016年儿童晕厥指南中VVS诊断标准排除标准

（1）身高、体重等基本信息不全；

（2）缺乏HUTT原始记录资料；

（3）合并其他引起晕厥的疾病选择在晕厥过程中伴有窦性停搏（＞3s）的恶性VVS患儿11例为病例组，根据年龄及性别14比例匹配非恶性VVS患儿44例为对照组本研究已通过首都儿科研究所伦理委员会批准并豁免知情同意（SHERLLM2021025）

二、方法

1.临床资料通过医院电子病历系统收集并比较恶性与非恶性VVS患儿性别、年龄、身高、体重及BMI的差异收集病例组及对照组患儿临床资料每日最多晕厥发生次数，晕厥发生时体位，有无晕厥家族史，HUTT前实验室指标及24h动态心电图，分析两组患儿各指标的差异

2.HUTT:参照儿童晕厥诊断指南方案，所有患儿应用SHUT-100型监测系统（北京斯坦得利公司）进行HUTTO收集HUTT报告中基线及倾斜即刻收缩压、舒张压、心率，发生晕厥或晕厥先兆的时间及症状药物激发情况比较上述指标在病例组与对照组间的差异

三、统计学处理采用SPSS

25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用.i±s表示，两组间比较采用独立样本常佥验；不符合正态分布的计量资料用例（，Q）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，采用X检验或Fisher确切概率法采用Logistic回归分析恶性VVS患儿的危险因素以双侧P

0.05为差异有统计学意义结果

一、人口学特征368例VVS患儿中恶性VVS患儿13例（

3.5%），其中2例因身高、体重未记录而被排除，11例患儿纳入恶性VVS组另外，排除未记录身高6例，未记录体重2例HUTT实验报告缺失5例，非恶性VVS组纳入342例11例恶性VVS患儿中10例心脏停搏发生在HUTT倾斜过程的第35

（2835）分钟，其窦性停搏时长为（9±5）s;1例VVS患儿窦性停搏发生于排队等待采血过程中心脏停搏时间为

3.4so恶性VVS患儿年龄、身高、体重及BMI均低于非恶性VVS组，差异均有统计学意义（均P

0.05）两组性别差异无统计学意义（，

0.890），见表1

二、病例组与对照组VVS患儿基本信息病例组与对照组患儿年龄、性别、身高、体重、BMI之间差异均无统计学意义（均户＞

0.05）两组患儿在病史、每日发生晕厥最多次数、直立体位、晕厥家族史之间差异均无统计学意义（均Q

0.05），见表2病例组与对照组患儿在HUTT中发生较多的晕厥先兆表现均为头晕[5/11比

68.2%30/44）户=

0.145威大HI3/11比

38.6%17/44）户=

0.728]最常见的伴随症状均为面色苍白[9/11比

52.3%23/44）A

0.097]o

三、病例组与对照组vvs患儿实验室指标比较病例组与对照组VVS患儿实验室指标见表3病例组平均血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentrationMCHC）高于对照组，差异有统计学意义（A

0.05）;血红蛋白、平均血红蛋白体积、平均血红蛋白量、24h尿钠、24h尿钾，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶在病例组与对照组间差异均无统计学意义（均户＞

0.05）□

四、病例组与对照组vvs患儿辅助检查指标比较病例组VVS患儿24h动态心电图中时域指标24h连续5min节段平均心动周期（standarddeviationofall5-minuteR-RintervalsSDANN）高于对照组，差异有统计学意义（P=

0.026）0病例组与对照组HUTT中基础及倾斜即刻血压、心率、是否应用硝酸甘油、阳性反应时间差异均无统计学意义（均Q

0.05）0病例组与对照组患儿的左心室射血分数及左心室短轴缩短率差异均无统计学意义（均户＞

0.05），表4表4病例组与对4组血管迷走性晕厥患儿辅助检查对比注6DNN为RR间期总体标准差;SDAN为24h连续5min节段平均心动周期;SI、N指数为24h连续5min心搏标准差平均值;rMSSD为24h全程相邻心搏同期之差的均方根；

八、50为相邻HR之基＞50中、的个数占总窦性心搏个数的百分比；LF/HF为低猱功率与高频功率的比值；L\EF为左心室射血分数LNFS为左心室短轴缩短率:SBP为收缩压；DBP为舒张压;为，值；为犬值；ImmlkO.133kPa;倒数少于20的不计算百分比

五、病例组与对照组VVS患儿危险因素分析Logistic单因素分析发现MCHC是VVS患儿发生窦性停搏的危险因素95%C

71.02-

1.22A

0.016校正病史、既往晕厥次数、年龄、性别后发现MCHC为独立危险因素/二

1.1395%

671.02~

1.26P=

0.024，其中病史/二

1.0395%C

70.98-

1.08，户=

0.

313、年龄0/=

0.8995%C

70.50-

1.560=

0.

673、性别9/=

1.0395%C

70.17~

6.32A

0.971的影响差异均无统计学意义讨论本研究中恶性VVS发生率为

3.5%恶性VVS患儿发病年龄偏小，中位年龄为9岁HUTT诱发的恶性VVS患儿发生窦性停搏时长为9±5s心脏停搏发生在HUTT倾斜过程的第352835分钟精神刺激诱发的恶性VVS患儿窦性停搏时长为

3.4s0MCHC是恶性VVS患儿的独立危险因素由情绪、疼痛等刺激诱发的恶性WS在现实生活中很难捕捉到发生晕厥时的心电图，本组仅1例患儿是在病房住院期间等候采血过程中发生晕厥，当时24h动态心电图记录到

3.4s的心脏停搏，证实了情绪紧张、恐惧疼痛可导致恶性VVSO本研究发现恶性VVS患儿的年龄、身高、体重及BMI均小于非恶性VVS;年龄也比美国报道的儿童及青少年在HUTT中发生窦性停搏的年龄偏小，分析原因可能与就诊患儿人群有关；也提示这些患儿发生窦性停搏可能与自主神经功能发育尚未完全成熟有关本研究对11例伴有窦性停搏的患儿进行了年龄、性别匹配，之后发现恶性VVS患儿的身高、体重及BMI与不伴窦性停搏患儿相比差异均无统计学意义考虑身高、体重及BMI在恶性VVS患儿中的差异与年龄有关既往研究显示心源性晕厥发作平均年龄为

9.0岁，与本组恶性VVS患儿中位年龄相似但是，二者发生晕厥的体位及心脏基础不同，心源性晕厥可见于多种体位，包括坐位甚至卧位；发作前晕厥先兆少见，尤其是发生头晕患儿较少本研究中恶性VVS患儿住院期间已通过超声心动图及心电图等相关检查排除心源性疾病，提示在临床中对于年龄较小的晕厥患儿，应注意发生恶性VVS的可能本组恶性VVS患儿晕厥先兆中以头晕最常见，其次为大汗发作时最常见的伴随症状为面色苍白，胃肠道症状表现较少与既往研究表明心脏停搏前最常见的不适主诉为胃肠道症状不一致，表明晕厥先兆的症状存在个体差异本研究VVS患儿晕厥先兆均表现为头晕症状，提示临床症状不足以成为鉴别恶性VVS的指标静脉血血红蛋白浓度是反映机体水合状态比较稳定的指标，可以通过血红蛋白浓度计算血浆稀释程度，血容量是影响血红蛋白相关参数的因素之一，可以通过血红蛋白相关参数估计血容量既往有研究表明口服补液盐可以通过增加血容量，防止血管过度舒张导致一过性脑供血不足而引起晕厥发作本研究发现恶性VVS患儿的MCHC较高Logistic回归分析显示MCHC是发生恶性VVS的独立危险因素，提示恶性VVS患儿血容量较低，低血容量可能是导致窦性停搏的原因既往研究表明左心室收缩功能可以反映体内儿茶酚胺状态B受体阻滞剂可以选择性与B肾上腺素受体结合，从而拮抗儿茶酚胺对B受体的激动作用，研究表明B受体阻滞剂可用于治疗vvs，并且左心室射血分数、左心室短轴缩短率升高是治疗有效性的预测指标，因此说明vvs患儿体内存在高儿茶酚胺状态WS的发病机制尚未完全明确，考虑主要是由于自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍所致心率变异性是临床分析心脏自主神经功能的常用指标，RR间期总体标准差、24h连续5min心搏标准差平均值、SDANN、低频功率是评价交感神经功能的定量指标相邻RR间期差值的均方根、高频功率主要反映迷走神经张力，低频功率与高频功率比值反映交感神经及迷走神经的协调性，心率减速力可定量评估迷走神经张力的高低本研究病例组SDANN明显高于对照组，提示恶性VVS患儿交感神经张力增高病例组24h连续5min心搏标准差平均值、SDANN、低频功率均与对照组差异无统计学意义也提示恶性VVS患儿的交感神经张力有升高趋势，但因研究样本量偏小，统计效能有限本研究也表明反应迷走神经张力的指标高频功率、心率减速力在病例组中稍高，说明在静息时病例组中自主神经系统总体活动较对照组可能有增强趋势但迷走及交感神经张力增加程度是否一致，尚不能得出结论本研究的不足之处为回顾性研究，因为恶性VVS的发病率较低，病例数较少，分析结果具有一定局限性未来需要开展多中心研究，扩大样本量进一步分析综上所述，本研究中恶性VVS的发生率为

3.5%发病年龄小，MCHC为恶性VVS的独立危险因素，提示临床对于年龄小的晕厥患儿应注意发生恶性VVS的可能表1恶性与非恶性\vs患儿基本信息对比组别例数年龄[岁，QJ]女例（%）〕身高[cm.0J]体《fi〔kg.W（a，QJ]BMI；kg须加£Q.夕j）]恶性\\s组1197107137123145292434161617非恶性\vs组

3421210.

1421161.7159145167463556181620zfft

3.74-

0.

023.

693.

522.44P值

0.

0010.

8900.

0010.

0010.015注\\S为血管迷走性量慢；BM1为，体希指数；/仇；例数少广20的不计算百分比组别偏的24h平均心率次/min.V±sSDNNms.T±5SDANNnisx±:SDNN指数rMSSDp850，心率减速力c ms.1/^][ms.%.x±sms.r±5病例组1!83±7142*10124±

96760.

785538.6523±

87.5±l.6对照组4486±8132*2113±

286055.

755442.692I±

127.0±

0.9Z值-

1.I2-I.8K

2.30-

1.95-

0.

390.50-i.ir〃值

0.

2690.

0760.

0260.

1950.

6970.

6210.293组别总功率»»n\.1/.V]IJ7HFX±SLVEE±.«[CALVF5卧位SBP.4AG.]mmHgx±卧位DBPs±s卧位心率次/min.G±.v病例组

40043259.5807!.6±

0.569±

53935.41i08±1066±778±9对幽

131872166.

43011.6±

0.770±

43836.42106±1065±980±llZ值-

1.79-

0.0T-

0.80-

0.

400.43d

0.421-o.sapjh

0.

07409440.

4250.6X

70.

6690.

6750.429组别倾斜即刻SBPrnniHg.x±s倾斜即刻DBPinrnHge.v±$倾科即刻心率硝酸甘油诱发rC/nim..v±s例%阳性反应时间mm.1/Q.Q]容性停搏时间H..V±X1病例组110±166±992±

1073528.359±5尚照组110±1369±997±

152556.

82915.350Z值-

0.11-

0.19-

0.93-

0.17b-

0.

3616.39*

0.

9170.

8520.

3560.

6820.

7210.01。