最新：人血白蛋白用于治疗肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的概述

最新人血白蛋白用于治疗肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的概述为了促进我国肝脏疾病诊疗事业与国际接轨，Takeda与《国际肝病》合作推出此专栏以推进肝脏内外科医生合理应用人血白蛋白

一、肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP和肝肾综合征（HRS）均为肝硬化患者常见的严重并发症据统计SBP在肝硬化所有感染中占比为20%~30%mSBP患者预后较差且复发率高，整体死亡率在20%~30%12个月内的SBP复发率高达40%~70%

[23]o01肝硬化并发SBP的发病机制肝硬化并发SBP的发病机制较为复杂，其由肠道菌群易位、肠道菌群失衡、肠黏膜屏障功能障碍和免疫系统功能损害等组成，各因素相互影响，共同导致58「的发生

[45]02肝硬化并发SBP的治疗选择目前SBP的治疗选择主要包括抗生素、人血白蛋白、微生态制剂、非选择2020;3611:2406-

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4.性B受体阻滞剂等国内SBP治疗由于腹水阳性率低则以经验性抗生素使用为主，联合调节肠道菌群、补充人血白蛋白等，有条件者可考虑肝移植［5］o人血白蛋白在肝硬化并发SBP中的应用近年来随着对人血白蛋白研究的深入，研究者们发现人血白蛋白是一种有效治疗和预防肝硬化SBP的药物EASL及AASLD均推荐在SBP诊断时即给予人血白蛋白治疗（诊断时为

1.5g/kg，第3天为1g/kg）AASLD指南还指出在诊断SBP时伴有AKI和（或）黄疸的患者更可能从人血白蛋白中获益人血白蛋白对于SBP患者的最重要的作用为改善肝硬化患者生存率，有肾功能障碍证据（血尿氮素＞30mg/dl或肌酎＞

1.0mg/dl）或严重肝功能失代偿（胆红素＞5mg/dl）的患者可能获益最多［67］ANSWER研究数据显示，长期使用人血白蛋白可预防SBP的发生对于肝硬化非SBP感染患者，人血白蛋白可以预防院内感染的发生［8］在一项纳入126例肝硬化伴SBP患者的研究中，患者随机1:1接受头泡嚷的联合人血白蛋白（入组后前6个小时给予人血白蛋白

1.5g/kg第3天给予人血白蛋白1g/kg）或仅头抱睡胎治疗结果显示头抱睡胎组和头徇睡月亏联合人血白蛋白组分别有21例（33%）和6例（10%）发生肾损伤（P=

0.002）;两组院内死亡患者数分别为18例（29%）和6例（10%）（P=

0.01）;两组三个月死亡率分另U为41%和22%（P=

0.031故在月干硬化并发SBP患者中，与单独使用抗生素治疗相比，静脉输注人血白蛋白联合抗生素可降低肾损伤和死亡率［9］一项回顾性研究纳入49例合并SBP的肝硬化患者，患者接受人血白蛋白（第1和3天分别给予人血白蛋白30g/d）联合抗生素治疗，结果显示

85.7%的患者预后良好，6个月生存率为

81.8%因此，即使低剂量人血白蛋白联合抗生素用于并发SBP的肝硬化仍可为患者带来良好预后［10］人血白蛋白用于肝硬化并发非SBP感染的疗效一项多中心随机对照临床研究探究了人血白蛋白对于非SBP感染的疗效该项研究共纳入193例肝硬化脓毒症患者，患者随机分配接受抗生素联合人血白蛋白（第1天给予人血白蛋白

1.5g/kg第3天给予人血白蛋白1g/kg;n=96）或仅抗生素（n=97）治疗结果显示输注人血白蛋白延缓了肾衰竭的发生（平均发病时间，抗生素联合人血白蛋白组

29.0±

21.8天vs.抗生素组

11.7±

9.1天，P=

0.018X因此，对于伴有非SBP感染的肝硬化患者，输注人血白蛋白可延迟肾衰竭的发生，人血白蛋白同样可为肝硬化伴非SBP患者带来获益［11］

二、肝硬化并发HRSHRS是失代偿期肝硬化患者另一常见并发症前述SBP即为其诱因之一研究显示，18%的肝硬化伴腹水患者1年内可能发生HRS5年内发生率达39%口2］01HRS的分型在过去，临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为I型（急进型）和口型（缓慢型）oI型表现为严重、快速、进行性肾衰竭在HRS占比约为75%2周内血清肌酊升高2倍（＞220pmol/L）可以自发，但常与一些促发因素紧密相关，如SBP、严重细菌感染、胃肠道出血、肝硬化合并急性肝炎等口型HRS程度较I型轻，大部分为自发，约占HRS的25%II型HRS在感染或其他诱因下易进展为I型HRS最新的HRS分类标准去除了以往的I型、口型HRS此前的I型HRS相当于HRS-AKI（急性肾损伤），II型HRS为HRS-NAKI（非急性肾损伤），包括HRS-AKD（急性肾病）和HRS-CKD（慢性肾脏病\

02、肝硬化并发HRS的发病机制目前HRS的确切发病机制仍未完全阐明最新的观点认为HRS的病理生理机制是不同血流动力学和炎症事件之间复杂的相互作用血流动力学事件包括血管事件（内脏血管舒张、全身性血管收缩、血管舒张与血管舒张药物失衡等）、心功能障碍、肾内自身调节障碍、肝肾反射、肾上腺功能不全、腹内高压以及包括全身炎症反应在内的炎症事件如图1所示口引图

1.肝硬化患者并发HRS的发病机制

03、肝硬化并发HRS的治疗选择AKI一旦诊断，明确其病因即应开始治疗，停用利尿剂和（或）P-阻滞剂、血管扩张剂、非笛体类抗炎药、肾毒性药物等如有严重的体液丢失应进行扩容治疗最新AASLD指南中推荐HRS-AKI的治疗选择是血管收缩药物联合人血白蛋白首选药物是特利加压素，可通过静脉推注或持续静脉滴注给药［6］此外，我国《肝硬化诊治指南》及《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中也推荐特利加压素联合人血白蛋白用于HRS且未限制HRS的具体分型，并指出有效复发时可重复应用［314］当特利加压素不可及时，应给予去甲肾上腺素如果两者都不能使用，可以考虑米多君联合奥曲肽非药物治疗包括经颈静脉肝内门静脉分流术（TIPS）、腹静脉分流术、分子吸收剂再循环系统（MARS）、肾脏替代疗法（RRT）及肝移植（LT）［13］人血白蛋白用于肝硬化并发HRS的疗效近年来，国内外有多项研究进一步评估了人血白蛋白用于伴有HRS的肝硬化患者的有效性CONFIRM研究为一项评估了特利加压素联合人血白蛋白用于I型HRS的有效性和安全性的多中心、随机、空白对照、双盲临床研究［15］o300例伴有I型HRS的肝硬化患者随机2:1分配接受特利加压素联合人血白蛋白或安慰剂联合人血白蛋白治疗，最长治疗14天主要终点为经证实的HRS逆转（即连续两次血清肌酊测量值

41.5mg/dl[

132.6umol/L]两次测量间隔至少2小时，并且患者完成治疗后可在未接受肾脏替代治疗的情况下生存至少10HX特利加压素组和安慰剂组经证实的HRS逆转比例分别为32%和17%（P=

0.006）0两组HRS逆转（前14日期间出现血清肌酊水平W

1.5mg/dl）比例分别为39%和18%（P

0.001X故特利加压素联合人血白蛋白用于I型HRS在改善肾功能方面比安慰剂更有效国内潘泓多等人发表的一项研究观察了应用特利加压素联合人血白蛋白治疗肝硬化并发口型HRS患者的临床效果

[16]60例肝硬化并发口型HRS患者，随机分为对照组（n=30）和观察组（n=30）分别给予静脉滴注人血白蛋白或人血白蛋白联合特利加压素治疗，观察两周观察组腹水消退和尿量增加等有效率为

85.3%显著大于对照组的

63.3%P

0.05）;观察组24h尿量、尿素氮、血清肌酊、血钠水平均显著优于对照组（P

0.05X因此应用特利加压素联合人血白蛋白治疗肝硬化并发口型HRS患者能显著增加尿量消退腹水，改善肾功能综上，对于肝硬化患者，SBP及HRS均为预后较差的常见并发症，临床中需提高对肝硬化SBP及HRS的重视目前肝硬化SBP及HRS的治疗选择较多，其中人血白蛋白的有效性及安全性已通过国内外临床研究得到证实，成为国内外多项指南共同推荐的治疗选择，但目前人血白蛋白应用于SBP及HRS的具体剂量及应用时机等尚需更深入的探索参考文献PianoSzTononMAngeliRChangesintheepidemiologyandmanagementofbacterialinfectionsincirrhosis.ClinMolHepatol2021;273:437-

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