最新：TUA肾细胞癌（全文）

最新TUA肾细胞癌（全文）■■刖言由于影像检查的进步和普及，无症状肾细胞癌的病例越来越多其在60-70岁人群中频发，男女占比约为3比2危险因素包括吸烟、肥胖及高血压；最有效的预防措施是戒烟及减重本临床治疗指引中所提及的各诊治意见，仅为原则性的建议，对临床医生的医疗行为无约束力！医疗技术不断进步，每位患者的情况也不尽相同，医生需根据患者的情况进行考量，与患者及家属进行充分沟通，最终确定最恰当的治疗方式初步检查及诊断・疑似肾脏肿瘤患者除了解其病史、进行病理检查、血常规、尿常规、血液生化检查外，建议增加腹部及骨盆CT或磁振造影及胸部X线检查（证据类别2A）•临床表现怀疑有骨骼或脑部转移时建议安排骨骼扫描、脑部磁共振造影（证据类别2A）•临床表现疑似为尿路上皮癌患者，建议安排尿液细胞及集尿系统相关检查•下列情况建议安排肾细胞活检切片检查（证据类别2A）利珠单抗（证据类•帕嘤帕尼•舒尼替尼e/Poor利珠单抗（证据类阿维单抗（中/高）别1）•帕嗖帕尼•卡博替尼+纳武•舒尼替尼利尤单抗（证据类别1）•伊匹单抗+纳武利尤单抗（证据类别1）•乐伐替尼+帕博利珠单抗（证据类别1）•卡博替尼■针对少量转移做转移部位切除手术或身体立体定位放射治疗或消融治疗（证据类别2A）■辅助性帕博利珠单抗治疗（转移部位切除手术后，且小于肾切除一年内）（证据类别2A）•病理报告为透明细胞型的第二线及后续治疗最佳支持性疗法（Bestsupportivecare）加下列治疗:■临床试验（证据类别2A）•病理报告为非透明细胞型的治疗最佳支持性疗法（Bestsupportivecare）加下列治疗:•坦西莫司预后不良风险证据类别1;其他风险等级证据类别2A■针对少量转移做转移部位切除手术或身体立体定位放射治疗或消融治疗证据类别2A肾细胞癌风险评估模式表1MemorialSloanKetteringCancerCenterMSKCC预后模式风险因素预后风险族群从诊断到治疗小于一年预后风险族群KPS评分＜80分低风险族群无任何风险因素血中LDH浓度大于

1.5倍正常值中风险族群有1到2个风险上限因素矫正后血中钙离子浓度大于正常高风险族群群＞3个以上风险值上限因素血中血红素浓度小于正常值下限表2InternationalMetastaticRenalCellCarcinomaDatabaseConsortiumIMDC条件风险因素预后风险族群从诊断到治疗小于一年预后风险族群KPS评分＜80分低风险族群无任何风险因素血中血红素浓度小于正常值下限120g/L中风险族群有1到或12g/dL2个风险因素矫正后血中钙离子漂度大于正常值上限

8.高风险族群群有35-

10.2mg/dL到6个风险因素血中嗜中性球浓度大于正常值上限

2.0~

7.0x109/L血中血小板浓度大于正常值上限150000-40000/uL表3预测存活期短应使用Temsirolimus治疗的患者风险因素预后不佳族群从诊断到全身性治疗小于一年高度风险族群群有3到6个风险因素KPS评分60-70分血中血红素浓度小于正常值下限矫正后血中钙离子漂度大于正常值上限（10mg/dL）血中LDH浓度大于

1.5倍正常值上限大于等于两处转移术后辅助治疗•对于pT

3、pT4或局部淋巴结侵犯且组织型为透明细胞型肾癌的患者可考虑于肾脏切除后三至十二周内给予舒尼替尼50mg/day吃四周停用两周，持续使用一年（证据类别3）（亦即不建议）放射治疗处理肾胞癌中的角色对于第一期到第三期的患者在接受肾切除手术后，即使有淋巴结侵犯或是肿瘤切除不完全的情况，辅助性放射治疗也是没有益处的•对于转移性肾细胞癌患者，立体定位放射治疗Stereotacticradiotherapy对有限的脑转移是手术的替代方案；但对于多发性的脑转移患者则建议全脑放射治疗放射治疗与双磷酸盐bisphosphonates同时使用对疼痛性骨转移患者是种安宁缓和疗法T1a肿瘤主动监测的随访方式证据类别2B病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年主动监测开始后，6月内进行一次腹部电脑断层或磁振造影；之后至少每年一次腹部电脑断层、磁振造影或超声每年一次胸部X光或是胸部电脑断层•出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影T1a肿瘤消融治疗后的随访方式证据类别2B病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年消融治疗后3~6个月内，进行一次腹部电脑断层或磁振造影；之后至少每年一次腹部电脑断层、磁振造影或超声每年一次胸部X光或是胸部电脑断层，持续5年下列状况行应进行肿瘤活检切片检查消融治疗后肿瘤持续变大或出现新的阴影治疗区内或周围出现新结节治疗区内肿瘤未能衰退，出现卫星病灶或进针入口病灶出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影T1a-1b肿瘤手术后追踪随访方式（证据类别2B）病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年部分肾切除或肾脏根治手术后（现行NCCNguideline随访不分局部或根治手术）术后3~12个月内执行一次腹部电脑断层、磁振造影或超声，每年一次持续3年或更长若术后影像无残余肿瘤，则由医生判断是否需要再进行影像学随访每年一次胸部X光或是胸部电脑断层，连续3年若术后肿瘤边缘不干净或不良的病理特征（像sarcomatoidgrade3-

4、positivemargin）则可更密集些•出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影StageTH-in肿瘤手术后的随访方式（证据类别2B）•病理检查前三年每3~6个月一次、然后每年一次直到五年，五年之后视病情决定全套生化检查，前两年每6个月一次、然后每年一次直到5年，五年以后，视病情决定・肾脏根治手术后然后每年一次直到5年，五年以后视病情决定■术后前三年3~6假月内进行一次胸部电脑断层、然后每年一次直到5年，五年以后视病情决定•出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影复发或第四期和无法手术切除的肿瘤的随访方式（证据类别2B）•接受全身性治疗患者应每6~16周做一次病理检查，并根据临床需要和所采取的全身性治疗调整频率•根据所使用的要药物安排必要的实验室检查•胸、腹、骨盆腔的影像检查■开始治疗前应做电脑断层或磁振造影■每6~16周追踪一次影像学梭查，根据依患者状况和医生的判断调整间距•出现临床症状时，考虑在治疗前安排脑部电脑断层或磁振造影；之后由医生判断是否需年度追踪•出现临床症状时，安排骨骼扫描或是脊椎磁振造影参考资料

1.2021TUARCCGuidelines

2.NCCNGuidelines@forKidneyCancerVersion

4.2022需确认诊断癌症时计划采取主动监视计划采取冷冻或射频消融治疗（AblationTherapy）临床表现怀疑为淋巴癌、继发性转移性病灶、非典型血管肌肉脂肪瘤、感染或炎性病灶，不需要或不准备做肾切除手术治疗时；或是临床上与尿路上皮癌无法区别，且患者无法接受泌尿外科内镜活检时•下列情况不建议做肾细胞活检切片检查（ExpertOpinion）■年轻、健康的患者且不愿意接受活检切片的不确定性结果（有伪阴性的可能）■年迈、体弱患者不论活检切片结果如何都不会改变其保守治疗的决定下列情况可考虑基因检测年轻患者（小于46岁）多发性肿瘤分期依据AmericanJointCommitteeonCancerAJCCTNMStagingSystemforKidneyCancer8thed.2017aryTumorT原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估TO无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于肾脏最大径W7cmT1a肿瘤最大径w4cmT1b4cm〈肿瘤最大径w7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cmT2a7cm〈肿瘤最大径41OcmT2b肿瘤局限于肾脏最大径＞10cmT3肿瘤侵及肾段静脉或肾静脉或下腔静脉，或侵及肾周围组织，但未侵犯同侧肾上腺、未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾段静脉分支或肾静脉，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯肾周围脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵犯同侧肾上腺区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0没有区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移临床分期形态分类依据WHO2016肾细胞癌形态分类，分成肾透明细胞癌低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤乳头状肾细胞癌遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌嫌色性肾细胞癌集合管癌肾髓质癌MiT家族易位性肾细胞癌琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌黏液样小管状和梭形细胞癌管状囊性肾细胞癌•获得性囊性疾病相关肾细胞癌•透明细胞乳头状肾细胞癌•未分类肾细胞癌・乳头状腺瘤•嗜酸细胞瘤肾细胞癌手术治疗的原则（证据类别2A）为达到治愈目的，局限性肾细胞癌治疗以手术为主保留肾单位手术（肾部分切除术）对特定患者是合适的，例如单侧肿瘤T1-3期且技术可行，单肾、肾功能较差、双肾肿瘤、家族性肾细胞癌患者，有肾功能障碍的年轻患者或有危险因素（高血压、糖尿病、肾结石）的患者必要时手术前可以用99mTc-DTPA或99mTC-MAG3来评估双侧肾脏功能进行保留肾单位手术时应尽可能保留肾脏组织，并缩短缺血时间进行保留肾单位手术时应尽可能做到手术边缘无残余肿瘤，但不建议在手术中例行性将切除的边缘送病理冷冻切片局部淋巴肿瘤清除术为可选项，如果术前影像学检查可看见、或术中可看到、可摸到淋巴结肿大则建议切除除非肿瘤侵犯，无需切除肾上腺•若要在全身性治疗前进行减瘤性肾切除手术（cytoreductivenephrectomy）最好符合下列条件■ECOG（EasternCooperativeOncologyGroup，美国东岸癌症临床研究合作组）日常体能状态为0或1分，■无脑部转移肾细胞癌消融治疗（冷冻、射频）的原则（证据类别2A）•在进行消融治疗应先进行活检切片检查，获得病理诊断以便制定后续随访原则•原则上，是T1a期肾肿瘤＜3cm治疗的选项之一•如果临床上较大的肿瘤＞3cm有其他考量或是不适合手术或不愿意手术的患者，消融治疗是替代选项之一，但会有局部肿瘤存在、有较高的复发率及较高的并发症•和手术治疗相比，消融治疗似乎有较高的局部肿瘤复发率；但至今还没有第三期临床试验比较消融治疗和传统手术的差异肾细胞癌主动监测的原则（证据类别2A）•对于年迈、有其他疾病的患者，临床判断治疗风险可能高于可得利益可考虑采取主动监测•对于最大径W2cm的T1a期肾肿瘤，是良性且转移风险较低，主动监测是治疗选项之一对于肾肿瘤最大径＞2cm且最大径44cm囊肿性为主的肾肿瘤（cystictumor）可考虑采取主动监测•主动监测并非不进行治疗，而是定期随访检查（包含影像、病理学等检查），一旦病情进展（肿瘤变大、生长速度增快及浸润型式），及时进行积极治疗临床期别第一期（HaNOMO）肾细胞癌的治疗肾部分切除术（证据类别2A）冷冻或射频消融治疗（证据类别2A）主动监测（证据类别2A）根治性肾切除术（特定病人）（证据类别2A）术后随访临床期别第一期（HbNOMO）肾细胞癌的治疗肾部分切除术（证据类别2A）根治性肾切除术（证据类别2A）主动监测（特定病人）（证据类别2A）术后随访临床期别第二期（T2N0M0）肾细胞癌的治疗肾部分切除术（证据类别2A）根治性肾切除术（证据类别2A）术后考虑临床试验辅助性治疗（证据类别2A）主动监测（证据类别2A）辅助性帕博利珠单抗治疗（病理报告肿瘤恶性度Grade4且为透明细胞型加肉瘤特征）（证据类别2A）临床期别第三期（T1/2N1T3N0/N1）肾细胞癌的治疗根治性肾切除术（证据类别2A）肾部分切除术，如果技术可行且有临床必要性（证据类别2A）若术后病理报告显示为透明细胞型，考虑临床试验辅助性治疗（较建议）（证据类别2A）主动监测辅助性帕博利珠单抗治疗（证据类别2A）辅助性舒尼替尼治疗（证据类别3）•若术后病理报告显示为非透明细胞型，建议主动监测（证据类别2A）临床期别第四期（T4M1）肾细胞癌的治疗（初步）•活检切片检查后，原发性肿瘤可考虑手术切除:■减瘤性肾脏切除手术（特定病人）（证据类别2A）■全身性治疗（大都用于透明细胞型肾细胞癌且低风险的患者）（证据类另U2A）原发性肿瘤手术无法切除，活检切片检查之后做全身性治疗（证据类别2A）临床期别第四期（T4M1）肾细胞癌，原发肿瘤切除后，复发或无法切除的治疗病理报告为透明细胞型的第一治疗最佳支持性疗法（Bestsupportivecare）加下列治疗:临床试验（证据类别2A）根据IMDCInternationalmRCCDatabaseConsortium做分群的治疗:IMDC风险族群Favorable低优先建议•阿昔替尼+帕博利珠单抗（证据类别1）•卡博替尼+纳武利尤单抗（证据类其他建议•阿昔替尼+阿维单抗•卡博替尼（证据类别2B）•伊匹单抗特殊情形使用•主动监测•阿西替尼（证据类别2B）•大剂量•IL-2工期T1NOMO口期T2NOMOni期T3NO或N1MOT1J2N1MOIV期T4任何NMO任何T任何NM1。