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最新新冠肺炎所致急性呼吸窘迫综合征白蛋白君新型冠状病毒（C0VID-19）肺炎（以下简称新冠肺炎）目前已成为全球性的重大公共卫生事件，并对人民生命健康造成了严重威胁⑴截至4月26日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例26774例（其中重症病例318例），累计治愈出院病例175431例，累计死亡病例4876例，累计报告确诊病例207081例（http://www.nhc.gov.cn/yjb/s7860/202204/38f707439b0c4fad9c59883278b6d3c
4.shtml信息来自国家卫生健康委员会官方网站）o新冠肺炎患者如未能及时诊断并接受有效治疗，在短时间内即可能出现包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、肝肾功能损伤等多种严重并发症，对预后造成极大影响其中，ARDS是重症新冠肺炎最为常见的一种并发症，其发生率在30%-60%病死率则高达50%~70%12冏〃新冠肺炎患者为何发生ARDS其ARDS有何特点？ARDS是一种以急性起病的严重呼吸困难、顽固性低氧血症、弥漫性肺泡损伤并进展为急性呼吸衰竭为特点的临床综合征作为新冠肺炎重症患者的常见致死原因之一，ARDS具有起病急、发展快、预后差、病死率高等特点4叫时至今日，新冠肺炎所致ARDS的病理生理过程尚未完全明确⑺，但我国发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》⑹中已对新型冠状病毒肺炎疫情早期病例主要的肺脏病理学改变进行了总结该方案指出，随着新冠肺炎患者肺部病变的进展和加重，大量单核细胞/巨噬细胞和纤维蛋白充满肺泡腔；口型肺泡上皮细胞增生、部分细胞脱落，可见多核巨细胞，偶见红染包涵体，易见肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可见血栓栓塞肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液小支气管和细支气管易见黏液栓形成肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和（或）真菌感染部分肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物肉质变和肺间质纤维化目前，ARDS的诊断仍依据柏林标准根据此标准，重型及危重型新冠肺炎患者符合ARDS诊断叫然而，新冠肺炎与其他病毒导致的急性肺部疾病相比，临床特点具有明显不同之处，包括发病晚、部分患者肺顺应性相对较好（这里的“相对较好，是指与低氧和ARDS的严重程度不符，并非达到正常值）、高碳酸血症出现较早、肺CT表现和肺凝血活化明显⑺新冠肺炎所致ARDS的治疗方案根据肺顺应性的区别，Gattinoni等将新冠肺炎相关ARDS分为2种表型，其诊疗方案也略有不同
[79]:大部分新冠肺炎患者早期表现为L型其肺弹性阻力低、含气量高、重量小、可复张性差，呼吸系统顺应性＞50mL/cmH2由于肺通气量足够，发生严重缺氧的主要原因可能是肺血管对缺氧导致的血管收缩反应性下降和肺血流调节障碍，进而导致肺通气/血流比例（Va/Q）下降因此提高呼气末正压（PEEP）和俯卧位通气并不能通过复张塌陷的肺泡来改善氧合，但可使肺血流重新分布，改善Va/Q治疗方面L型患者应采用低水平PEEP潮气量不必限定为6mL/kg以内，7〜8mL/kg潮气量会减轻呼吸困难，避免低通气造成再吸收性肺不张和二氧化碳潴留［7，叫H型肺弹性阻力高、水肿明显、重量大、可复张性好，呼吸系统顺应性v40mL/cmH2OeH型与经典〃重度ARDS相似，因此治疗方案也相似，包括小潮气量通气、俯卧位通气、相对高水平PEEP179］然而，有专家认为，过早分型可能误导机械通气策略，未来仍需大样本临床研究结果带来更多证据支持⑺此外，由于新冠肺炎可能会影响患者的肺动脉、右心功能和血管张力等因素因此，在治疗新冠肺炎所致ARDS及休克的患者时，需要个体化评价患者的容量状态、右心功能及血管张力口-1%人血白蛋白有助于新冠肺炎患者ARDS治疗新冠肺炎会引起呼吸衰竭，若患者病情进一步恶化则会发生ARDSBellani等进行的调查研究显示，轻度、中度、重度ARDS患者医院病死率分别为
34.9%、
40.3%和
46.1%另有研究显示，ARDS致死率可达50%以上基于此，改善新冠肺炎引起的ARDS患者的氧合状况至关重要［15-22］一项Meta分析〔2引结果显示人血白蛋白在治疗早期可减少ARDS患者肺泡-毛细血管渗漏，增加氧合，可能会起到减轻ARDS病情严重程度的作用刘映霞等［24］进行的新型冠状病毒感染患者肺损伤相关的临床及生化指标研究中发现，新型冠状病毒感染肺炎患者的白蛋白计数与Murray评分呈负相关（Murray评分最初用于评估ARDS中急性肺损伤的严重程度较高的Murray评分提示ARDS患者的严重程度越高）因此，研究认为新冠肺炎患者白蛋白水平降低可预测新冠肺炎患者急性肺损伤严重程度一项纳入244例新型冠状肺炎患者资料的临床研究⑴，通过对新冠肺炎存活组及死亡组患者实验室指标的比较发现，死亡组患者的白蛋白水平明显低于存活组，且Logistic回归分析提示较低的白蛋白水平是新冠肺炎患者死亡的独立预测因素研究人员认为，这可能是由于冠状病毒加重了机体的炎症反应，白蛋白水平发生显著变化，而低白蛋白血症会加重感染、影响机体的营养状况，最终致使新冠肺炎患者病情恶化因此，在诊疗过程中应重点监测患者的白蛋白水平目前，商品化人血白蛋白有传统的玻璃瓶装和全密闭系统的袋装两种一项meta分析，纳入了4项队列研究，对开放式输液容器（玻璃瓶，滴定管或半刚性塑料瓶）转换为中心线上的封闭输液系统（完全可折叠的塑料容器）后，ICU患者血流感染发生率和ICU死亡率的变化进行了分析结果显示，使用全密闭输液系统后，患者的血流感染发生率降低67%同时，其全因ICU死亡率也显著下降［2叫指南/共识对人血白蛋白应用于ARDS治疗推荐国内外指南共识均对人血白蛋白用于ARDS患者治疗做出了积极的推荐中华医学杂志英文版（CMJ）发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》【26】中建议ARDS合并低白蛋白血症患者，推荐应用人血白蛋白溶液以改善其氧合状态2019年，英国重症监护协会（ICS）撰写的《ARDS管理指南》即］中则推荐在成年ARDS患者中，建议临床医生考虑采用保守输液策略相比自由输液策略，该策略采用了限制性输液、利尿剂，并可能会选择使用高胶体渗透压的人血白蛋白（例如20%）来避免正液平衡的出现小结ARDS是新冠肺炎重症患者的常见致死原因之一，具有起病急、发展快、预后差、病死率高等特点研究证实，输注人血白蛋白有助于新冠肺炎患者ARDS的治疗此外国内外指南/共识也推荐将人血白蛋白用于ARDS患者治疗参考文献
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