最新：休克的液体复苏

最新休克的液体复苏液体复苏的主要作用是通过给予液体和电解质来维持器官灌注（血流动力学）和底物（氧气、电解质等）的输送可以使用肠道途径；然而，当无法口服时，临床医生可以通过静脉内（IV）给药来补充体液丢失解剖学和生理学体液分布在细胞内和细胞外隔室中细胞内隔室贡献大部分全身水分细胞外液位于间质、血管内和跨细胞空间内体液中的主要电解质是钠和钾其中钠是细胞外液中的主要阳离子，钾是细胞内液中的主要阳离子钠和镁是细胞内液中的其他次要阳离子，并通过磷酸根、硫酸根和碳酸氢根阴离子进行电化学平衡钙和镁是细胞外液中浓度较低的其他阳离子，它们由氯离子、碳酸氢根、磷酸根和硫酸根阴离子平衡适应症创伤在美国，创伤是1至44岁人群的第一大死因其中，失血性休克是受伤后24小时内30%至40%的主要死亡原因失血会触发代偿性血流动力学反应以恢复容量当急性失血超过5%至10%时，代偿机制就会启动超过20%的失血将需要液体复苏以支持持续向重要器官输送氧气外伤和急性失血会触发代偿机制，旨在恢复容量不足以维持重要器官的充足灌注跨毛细血管再充盈首先发生，涉及液体从间质空间转移到血管内空间，继发于毛细血管通透性增加和血浆胶体渗透压降低由此产生的效果是将大约1升的液体隔离到血管内空间中接下来发生肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，由肾灌注减少激活并导致肾脏水钠潴留总体目标是将从间质室丢失的液体补充到血管内空间但必须谨慎行事，因为积极的大量液体复苏可能会导致体温过低、酸中毒和凝血障碍复苏的典型指征是收缩压低于80至85mmHg，或者收缩压迅速下降和/或精神状态下降但没有头部外伤的证据用于复苏的两种主要液体类型是胶体液和晶体液，前者可特异性地扩大血管内容量，后者可短暂扩大血管内容量并迅速重新分布到间质室中对于失血性休克患者，晶体液以1至2升推注的形式进行复苏然而，最近使用胶体的研究支持允许性低血压例如，对于有穿透性创伤的患者，积极的液体复苏可能会加剧出血，因此重点是给予少量液体（250毫升），使收缩压低至90mmHg或平均血压等于50mmHg直到一个实现了持续的出血控制这种策略已被证明可以提高生存率并减少更换的液体量重要的是要记住，只有当通过足够的尿量和精神状态表明有足够的器官灌注的良好临床证据时，才允许低血压是安全的理想情况下，晶体应作为维持灌注的桥梁，直到失血性休克中的血液制品可用因此，在血液制品可用之前，应该考虑对没有休克或即将休克的患者进行有限的500毫升推注剂量脓毒症脓毒症是重症患者发病率和死亡率的主要原因，死亡率在20%至45%之间不受控制的炎症、组织灌注不足、微血管和微细胞水平异常以及功能障碍是多器官衰竭进展的关键决定因素，预示着预后不良感染性休克被定义为由感染引起或疑似感染引起的全身炎症反应综合征SIRS引起的难治性低血压脓毒性休克的关键特征是全身血管扩张，这会导致低血容量、组织灌注减少和氧气输送减少液体复苏的主要目的是恢复血流动力学以优化组织灌注并最终优化组织氧输送对于复苏，应尽早给予晶体液剂量为30mL/kg理想体重通常在前3小时内中心静脉压CVP、平均动脉压MAP和中心静脉血氧饱和度ScvO2可指导休克时的液体复苏平均动脉压-MAP低于65mmHg或乳酸水平高于

4.0mmol/L坚持在最初复苏的前6小时内，自主呼吸患者的CVP目标应为8至12mmHg机械通气患者的CVP目标应为12至15mmHg;aMAP大于65mmHg和ScvO2大于70%已被证明可以降低死亡率复苏期间应监测乳酸水平，因为增加可能反映组织灌注减少蛛网膜下腔出血或术后急性肾损伤AKI患者应谨慎使用

0.9%盐水，因为这些情况本身会引起血清钠浓度的改变低钠血症或高钠血症\染性休克患者应避免使用羟乙基淀粉HES等胶体，因为它们对凝血和肾功能有不利影响一项针对斯堪的纳维亚半岛800名严重脓毒症重症病房（ICU）患者盲法随机对照试验发现，与醋酸林格氏液相比6%的HES与90天时死亡率增加有关颅脑外伤患者禁用静脉注射白蛋白并发症大量静脉输液会导致血容量过多和潜在的电解质失衡在感染性休克中，长时间过度使用静脉输液会累积增加体内水分总量，尤其是在肾、心脏或肝功能受损的患者中这种过量的游离水通常会积聚在血管外肺（肺水肿）和皮下组织（足部或舐骨水肿）中，并在恢复过程中造成问题，例如，无法脱离呼吸机和肌肉无力，这两者都会导致住院时间延长留下并增加相关的院内并发症风险

0.9%的盐水在过量使用后会导致高氯性酸中毒，并与肾毒性有关临床意义液体复苏的目标是维持体内平衡这一目标不仅需要给予足够的液体量以优化血液动力学和灌注，还需要维持电解质平衡维持液体用于特定适应症，例如计划的手术过程中长时间禁食和限制口服液体摄入的情况（严重恶心、呕吐、腹泻X儿童的维持液体积要求基于体重，前0至10公斤每天100毫升/公斤，接下来的10至20公斤每天额外增加50毫升/公斤，随后20毫升/公斤/天重量大于20公斤在成人中，维持液体通常为每天35ml/KG除了维持所需的液体体积外还必须考虑更换电解质提高医疗团队的协作由于可能会增加炎症反应，因此在创伤复苏中需要考虑的其他因素是尽量减少晶体液的使用研究还表明，早期使用血液制品可以改善创伤患者的预后PROPPRPragmaticRandomizedOptimalPlateletandPlasmaRatio2016年研究评估了严重受伤患者血浆与血小板与红细胞的比例为111与112的比例，发现可以更早地控制出血在1:1:1组中，最初24小时内继发于放血的死亡人数减少在儿科患者中，出现失血性休克时需要进行液体复苏.给予20mL/kg的温热

0.9%生理盐水或乳酸林格氏液的初始推注如果对初始推注有短暂反应或无反应，则可以重复推注20mL/kg然后改用血液制品10mL/kg进行复苏没有证据支持对儿科患者进行允许性低血压或损伤控制复苏脓毒性休克复苏的液体选择各不相同晶体液是感染性休克复苏的首选液体，但由于缺乏对感染性休克患者进行直接比较的证据，因此没有一种晶体液比另一种液体更受青睐晶体与羟乙基淀粉试验CHEST是一项对7000名ICU患者进行的盲法、随机、对照试验，发现6%HES与90天死亡率显著增加无关，但与肾脏替代治疗的增加有关治疗率在澳大利亚和新西兰开展的盐水与白蛋白液体评估SAFE试验发现，白蛋白复苏与脓毒症患者28天时调整后的死亡风险降低之间存在相关性。