最新：中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（2023版）

最新中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（2023版）喉部神经的保护是甲状腺及甲状旁腺手术的焦点与难点，术中神经监测（intraoperativeneuralmonitoringIONM）技术作为辅助工具对神经功能的保护发挥了积极作用为帮助临床医师深入了解、规范开展并合理应用IONM技术，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等曾组织国内相关专家分别于2013年、2017年和2019年制定并发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版》《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版汰《机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识（2019版）》[1-3]受到学术界的广泛关注和认可上述指南及共识协同推动IONM技术在我国甲状腺外科领域内的应用趋向规范化与多元化，但各有相对侧重近年来，随着技术不断发展，我国临床医生实践经验与相关研究成果积累，在理念、应用与设备等方面均得到了诸多完善补充为更新循证医学证据和临床实践经验，进一步推动IONM技术的临床应用，并形成一套综合完整的系统性指导文件中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会决定共同制定本指南本指南遵循实用性、系统性、先进性、科学性、公认性的原则，以上述3部指南或共识为基础参考国内外研究证据和临床经验，结合我国临床实际，总结目前公认或接近公认的意见作为推荐条款，并按照推荐分级的评估、制定与评价标准（gradingof常给予1倍ED95剂量或可适量增加，术中不宜或仅可少量追加，必要时可使用拮抗剂减弱肌松作用，以免影响神经监测效果（推荐等级A;证据等级A）推荐意见13:麻醉管理中可使用抗胆碱药物减少腺体分泌，有助于保持表面电极与声带的良好接触（推荐等级B;证据等级C）

3.2监测导管留置根据病人性别、年龄、体型选用适合的监测导管型号全身麻醉生效后，宜在可视喉镜下留置监测导管，避免使用凝胶或油性润滑剂涂抹导管表面，避免使用喉腔喷雾进行表面麻醉，注意调整适宜的深度及角度，通常置入深度为成年男性病人21~22cm、女性病人20-21cm

[25]确保表面电极与声带接触良好留置后需予以妥善固定为防止后续因体位调整导致的记录电极移位，也可选择先摆放病人手术体位再留置监测导管推荐意见14:宜在可视喉镜下留置监测导管，避免使用导管表面润滑油和喉腔喷雾，注意置管角度与深度，确保表面电极与声带接触良好（推荐等级A;证据等级C）33监测回路连接刺激端的回路电极和记录端的接地电极需要根据术式留置在不同区域，如胸部剑突下区域、肩部三角肌区域、四肢肌群区域等

[3]可选择贴片电极或皮下针状电极，间隔

1.0cm左右，妥善固定接地电极应留置于回路电极与术区之间，以避免术中电外科设备导致的电流过载及假阳性刺激应用C-IONM时，连续监测电极还需留置相应的回路电极刺激探针放置于无菌手术区域刺激探针与监测导管的接线端插入连接装置的相应接口连接抗干扰装置

3.4主机参数设置所有设备连接完成后，监测仪主机开机首先检查记录电极阻抗，若系统显示阻抗值异常，提示记录电极与声带接触不良或接地电极连接不良，需进行相应调整［131此后，返回监测界面，根据需要设置事件阈值、刺激电流强度等数值另可输入病人信息、监测时间等便于信息保存游离皮瓣后，调节刺激电流

1.0mA探测颈前肌肉组织确认探针可有效释放电流显露术区后，调节刺激电流

3.0mA探测颈动脉鞘区域获得VN肌电信号，提示监测系统建立成功推荐意见15:设备连接完成后，应对回路连通情况进行检测，确保监测系统建立成功（推荐等级B;证据等级C）4术中神经监测的操作要点喉部检查术前喉部检查（L1）至关重要，评估与记录声带功能，有助于指导手术策略的制定，并为术后声带功能的变化提供参照目前主要应用纤维喉镜检查观察声带运动情况也可应用超声等检查方式辅助评估术后喉部检查（L2）可视情况选择性应用，对比声带功能改变情况，及时发现其他并发症的发生，制定恰当的诊疗方案［26L推荐意见16:术前宜进行喉镜检查或其他检查评估声带功能，术后可视情况选择性应用（推荐等级A;证据等级B）喉部神经监测方法颈段VN监测颈段VN作为喉部神经的上游神经，术中需予以常规监测良好的VN信号意义重大，不仅是IONM系统建立成功的重要标志，也为后续喉部神经信号的变化提供基线参考，验证喉部神经传导功能的完整性，尤其当术中肌电信号发生异常改变时，可作为原因分析中的决策要点［27L因此建议进行双侧VN监测术野操作开始前，应用

3.0mA电流，相当甲状腺下极水平探测颈动脉鞘内VN获得的肌电信号，定义为V1信号若无法获得VN信号，应检查是否存在监测系统问题、神经变异或损伤的可能若VN信号的振幅较低，会降低对神经功能评估的敏感性，也应进行相关问题排查，确保获得较高振幅后再行手术操作术野操作结束后，应用

3.0mA电流复测VN获得的肌电信号定义为V2信号应用I-IONM探测VN时，通常无需进行VN解剖游离，在颈总动脉与颈内静脉之间或相邻区域探测即可获得肌电信号，若无法探及时可适当进行解剖或调高刺激电流强度颈动脉鞘内VN最常走行于动静脉之间的深面（73%）另可走行颈总动脉深面（15%\颈内静脉深面（8%\动静脉之间的浅面（4%）等［28L应用C-IONM时，为放置VN连续监测电极，需进行VN的解剖游离，操作应细致谨慎电极的留置宜选取甲状腺手术区域以上的VN近端位置可减少电极对甲状腺术区的影响推荐意见17:应用I-IONM技术时，监测VN通常无需解剖颈动脉鞘，在颈总动脉和颈内静脉之间或相邻区域探测即可获得肌电信号（推荐等级A;证据等级B）推荐意见18:术野操作开始前，应用

3.0mA电流，相当于甲状腺下极水平探测颈动脉鞘内VN获得的肌电信号，定义为V1信号术野操作结束后，应用

3.0mA电流，复测VN获得的肌电信号定义为V2信号（推荐等级A;证据等级A）推荐意见19:应用C-IONM技术时需对VN进行解剖游离，操作应细致谨慎，避免医源性损伤（推荐等级B;证据等级C）RLN监测RLN发自VN胸段，右侧RLN发出位置较高，勾绕右锁骨下动脉折返至颈部；左侧RLN发出位置较低，勾绕主动脉弓折返至颈部，经环甲关节后方入喉，支配除环甲肌以外的全部喉肌多数RLN于气管食管沟内上行，可应用

3.0mA电流，以十字交叉法〃在解剖显露之前初步定位RLN即先在甲状腺下极下方垂直于气管方向探测，寻找信号最强点，再沿此点平行于气管方向探测，通过气管食管沟附近的两条十字交叉的探测路径便可大致描绘出RLN走行I1]（图4X初步定位后再应用

1.0mA电流，进行精确定位获得的肌电信号定义为R1信号若RLN表面覆盖有较厚的组织影响探测，可适当加以显路RLN在走行过程中可发出若干喉外分支（30%）

[29]术中易造成混淆与损伤，可采用低电流监测法鉴别运动功能分支，即在原有刺激电流强度难以区别分支性质的情况下，将刺激电流适当调低，减少电流弥散，提高对细小神经辨识的特异性，如测得肌电信号者即为运动功能分支[30-32]从而更为精准地保护RLN主干及其重要分支在RLN损伤高风险区域进行手术操作时如Berry韧带区、肿瘤侵犯、粘连瘢痕组织处等，可采用Rp点监测法，即在解剖操作时对RLN显露部最近端（recurrentlaryngealnerveproximalpointRp）进行实时刺激，将Rp信号与R1信号比较有无减弱，以及时发现振幅变化情况，预警风险操作[33-341当肿物较大或中央区淋巴结转移较多Rp点难以显露时，也可通过探测VN间接评估RLN功能术野操作结束后，应用

1.OmA电流，复测RLN显露部最近端获得的肌电信号定义为R2信号推荐意见20:RLN显露前，可应用

3.0mA电流，以〃十字交叉法在甲状腺下极下方初步定位RLN0（推荐等级A;证据等级B）推荐意见21:RLN初步定位后，应用

1.0mA电流进行精确定位或适当显露获得的肌电信号，定义为R1信号术野操作结束后，应用

1.0mA电流，复测RLN显露部最近端获得的肌电信号，定义为R2信号（推荐等级A;证据等级B）推荐意见22:当RLN存在喉外分支时，可采用低电流监测法”鉴别其运动功能分支，从而更为精准地保护神经主干及其重要分支（推荐等级A;证据等级A）推荐意见23:在RLN损伤高风险区域操作时，可应用Rp点监测法”在神经显露部最近端进行实时监测（推荐等级A;证据等级B）423EBSLN监测喉上神经发自VN颈段通常在舌骨大角水平分为外支和内支EBSLN纤细且变异较多，通常与甲状腺上动脉伴行穿入咽下缩肌或沿其表面下降支配环甲肌［30-3135-36LEBSLN在胸骨甲状肌-喉三角〃的走行位置较为固定，即以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的三角区域，可将其作为术中定位EBLSN的解剖标志甲状腺上极较高、肿瘤过大、颈部短粗、甲状腺纵径与颈长度比值大、炎症粘连重、再次手术等，可导致EBSLN损伤风险增高术前进行相应评估可为术中识别保护提供参考［2L一些非传统颈前入路甲状腺手术中，如胸锁乳突肌侧方入路［37］应用IONM更有助于EBSLN的显露与保护通过监测导管表面电极监测EBSLN时，探测其走行区域，正常情况下所有病例均可诱发环甲肌震颤，但仅有部分病例可获得肌电信号且其振幅较低、潜伏期较短、波形变异较大因此，EBSLN监测应以环甲肌震颤为首要指标，以肌电信号为辅助指标［236L甲状腺上极血管处理前，应用

1.0mA电流，在〃胸骨甲状肌-喉三角区域进行EBSLN初步定位，诱发环甲肌震颤伴或不伴有肌电信号定义为S1信号在解剖甲状腺上极血管过程中应实时探测EBSLN走行区域，与S1信号比较有无减弱，尤其是环甲肌震颤缺失时，应及时探查EBSLN附近是否存在牵拉、钳夹或误扎，以避免持续性损伤甲状腺上极血管结扎后，应用

1.0mA电流，复测EBSLN走行区域，诱发环甲肌震颤，伴或不伴有肌电信号，定义为S2信号推荐意见24:胸骨甲状肌-喉三角可作为术中定位EBSLN的解剖标志（推荐等级A;证据等级C）推荐意见25术前考量甲状腺大小、上极位置及肿瘤大小及位置病人颈围、颈长等因素，有助于评估EBSLN的损伤风险，为术中识别保护提供参考（推荐等级A;证据等级B）推荐意见26:EBSLN的识别与功能评估应以环甲肌震颤为首要指标，以肌电信号为辅助指标（推荐等级A;证据等级A）推荐意见27:甲状腺上极血管处理之前和之后，应用

1.0mA电流，探测胸骨甲状肌-喉三角内EBSLN的可能走行区域诱发环甲肌震颤，伴或不伴有肌电信号，定义为S1信号和S2信号（推荐等级A;证据等级B）非返性喉返神经识别非返性喉返神经（non-recurrentlaryngealnerveNRLN）是相对于RLN而言，自VN发出后，没有勾绕大血管返折走行而直接入喉NRLN是罕见的解剖变异多发生于右侧，发生率为

0.6%~

0.9%左侧约为

0.04%若未能及时识别并加以保护，易发生损伤术前CT检查可提示NRLN存在可能，术中可采用监测点对比法和潜伏期评估法进行识别保护［38-401监测点对比法”是指通过颈动脉鞘内VN远端（甲状腺下极水平）和近端（甲状腺上极水平）两处监测点的肌电信号从无到有的对比，可预判NRLN的存在（图61潜伏期评估法的原理是基于神经走行长度各异导致肌电信号潜伏期长短不同由于NRLN走行明显短于正常RLN故刺激VN所得潜伏期会相应缩短通常小于

2.5ms而正常情况下左、右侧VN的潜伏期分别为

5.0~

7.0ms和

3.1~

4.7ms通过评估潜伏期的长短可提示NRLN的存在［39L推荐意见28:监测点对比法”通过颈动脉鞘内VN远端和近端的肌电信号从无到有的对比，可提示NRLN的存在（推荐等级B;证据等级B）推荐意见29:〃潜伏期评估法”通过评估潜伏期的长短鉴别神经类型，若VN潜伏期＜

2.5ms可提示NRLN的存在（推荐等级B;证据等级B）神经监测的标准化操作要点为保障IONM技术的应用效果进而更好地保护神经功能，应遵循标准化操作要点包括术前术后喉部检查、术中核心六步法〃步骤口-31936］（表通过R

1、R2S

1、S2与V

1、V2信号的对比，可了解神经功能变化并进行预后评估，协助后续诊疗方案的制定推荐意见30:为保障IONM技术的应用效果进而更好地保护神经功能，应遵循标准化操作要点（推荐等级A;证据等级A）

4.3其他颈部运动神经监测方法甲状腺及甲状旁腺手术中涉及的其他颈部运动神经包括副神经、膈神经、臂丛神经、舌下神经、面神经下颌缘支等［41L监测方法主要为应用刺激电极于神经走行区域探测，观察效应肌肉的收缩反应，以定位识别并保护神经［42-43L副神经副神经在颈部全程经过n区和V区，在颈淋巴结清扫术中存在损伤风险若神经显露困难，可应用

3.0~

4.0mA电流在其走行区域探测，通过观察斜方肌收缩反应，识别定位神经对于副神经损伤高风险的手术，还可将粘贴式电极或皮下针状电极置于斜方肌，获取斜方肌EMG更为准确地监测副神经功能改变［42-441c膈神经膈神经在颈部经过IV区，在甲状腺或颈淋巴结清扫术中，尤其在再次手术、巨大肿物压迫、颈深筋膜粘连严重的情况下，应重视膈神经的保护可应用

1.0~

2.0mA电流探测前斜角肌区域，观察膈肌的收缩或呃逆反应，协助定位保护膈神经此外也可留置记录电极于剑突与肋缘等处，通过膈肌EMG评估膈神经功能变化［42-4345L臂丛神经臂丛神经在涉及锁骨上窝区域的甲状腺手术或颈淋巴结清扫术、腋窝入路腔镜与机器人手术中存在损伤风险可应用

1.0~

2.0mA电流探测臂丛神经或其紧邻区域，引发上臂及前臂肌肉收缩，从而识别神经走行路径与深浅另有研究将躯体感觉诱发电位、运动神经诱发电位等IONM技术应用于监测臂丛神经功能改变指导实时调整上肢体recommendationsassessmentdevelopmentandevaluationGRADE注明推荐等级和证据等级表1

[4]由编写小组完成初稿并通过多轮全国专家函审及会审方式予以修改并最终审定，形成42条推荐意见，为同道们在临床实践中提供参考与指导本指南适用于开放、腔镜与机器人等各类甲状腺及甲状旁腺手术1术中神经监测技术的发展与应用现况近半个世纪以来，甲状腺IONM技术持续快速发展，应用理念与方法逐步完善，监测系统与设备持续优化，临床应用场景不断拓展监测参数从非肌电图形式进展为肌电图形式，实现神经功能的可视化与可量化，使功能评估更为精准；监测方法从通过手持式刺激电极，术中按需施加电流刺激的间断术中神经监测intermittent-IONMI-IONM发展至通过置入式刺激电极，术中周期性释放电流刺激的连续术中神经监测continuous-IONMC-IONM实现术中全程实时的神经功能监测；监测对象从喉返神经recurrentlaryngealnerveRLN、迷走神经vagusnerveVN拓展至喉上神经外支externalbranchofsuperiorlaryngealnerveEBSLN及颈部其他运动神经；适用场景也从传统开放手术兼容向腔镜与机器人手术甲状腺IONM技术将功能学与解剖学紧密结合，不仅促进了术中神经功能保护的方式从经验向精准转变同时也助力手术提质增效，推动了甲状腺外科的快速发展临床实践中，应用甲状腺IONM技术的重要意义在于可有效定位识别神经走行，鉴别神经分支、解剖变异与难以分辨的组织，避免过度解剖游离

[5];术中即时提供神经电生理功能反馈，预警神经损伤的潜在位，以保护臂丛神经功能［42-4346L舌下神经在口区颈淋巴结清扫术中，需注意保护舌下神经尤其遇到舌静脉出血时盲目钳夹可能导致其损伤可应用

1.0~

2.0mA电流探测二腹肌后腹深面的神经走行区域，诱发舌根震颤，协助定位识别舌下神经另有研究将针状电极置于舌体两侧，以平均

0.8mA电流监测其功能［42-43471面神经下颌缘支在颈淋巴结清扫术中，若皮瓣游离过高，或使用拉钩向上辅助牵拉下颌骨和二腹肌后腹时，可能造成面神经下颌缘支损伤可应用

1.0mA电流探测下颌下三角区域，观察口唇与下颌骨周围有无肌肉收缩，判断该区域有无神经走行［42-4348L推荐意见31:对于颈部其他运动神经，可应用刺激电极于神经走行区域探测，观察效应肌肉收缩情况，以定位识别并保护神经（推荐等级A;证据等级B）

4.4腔镜与机器人手术IONM的操作特点腔镜与机器人手术的空间封闭，刺激探针的使用区别于开放手术，可通过直接法和间接法进行IONM直接法即通过〃经皮穿刺法”，将刺激探针置入甲状腺术区腔隙内进行监测，穿刺位点宜选择以患侧颈前正中线向外旁开

2.0cm与双侧锁骨头连线向上平移

2.0cm的交点为圆心、以

0.5cm为半径的圆形区域内，避开颈前血管，用16G针头戳孔［49-50］（图81间接法唧应用不同类型的集成刺激电极，同步进行手术操作与神经探测［315肌电信号异常的原因分析与处理肌电信号异常的评估流程肌电信号异常是指在已获得满意的初始肌电信号的前提下，术中肌电信号的振幅发生显著下降，当降至100W以下定义为肌电信号丢失（lossofsignalLOS）［11951L肌电信号异常可源于监测系统问题或神经损伤，发生时应立即分析原因，掌握处理方法，为制定手术策略提供有效信息手术初始肌电信号正常，术中出现异常改变时，首先应刺激同侧VN并观察喉肌震颤情况，将手指放在环状软骨后板上触诊环杓后肌是否收缩如果存在喉肌震颤，证明监测系统的刺激端工作正常，信号异常可能源于记录端问题；如果未能诱发喉肌震颤，应当考虑刺激电流强度是否足够，以

1.0~

2.0mA电流刺激胸锁乳突肌若有收缩反应，则进一步刺激对侧VNO如果对侧VN有肌电信号，考虑为同侧神经损伤；如果对侧VN无肌电信号则提示监测系统问题，需进一步排查原因［7/3271推荐意见32:术中发生肌电信号异常时，应及时分析是否存在监测系统问题或神经损伤（推荐等级A;证据等级A）监测系统常见问题分析与处理当刺激RLN显露部近端与对侧VN，信号明显减弱或无法测得时，考虑监测系统存在异常情况，可按照监测系统常见问题分析与处理方案进行逐项排查521麻醉相关问题手术开始即出现肌电信号不良，或手术过程中出现肌电信号异常时，应询问麻醉医师肌松剂的给药时间、剂量及术中是否追加若刺激带状肌无收缩反应但电流返回正常，也可提示肌松剂过量此时，可暂停涉及神经区域的手术操作或静注特异性肌松拮抗剂，待肌松效果减弱后再行手术操作［1352L此外，当插管困难、反复插管时可能发生环杓关节脱位，导致肌电信号出现异常改变推荐意见33:肌松剂过量时，可暂停涉及神经区域的手术操作或应用拮抗剂，待肌松效果减弱后再行手术操作（推荐等级A;证据等级A）刺激端相关问题刺激端问题是指刺激电流无法传递至神经造成无法测得肌电信号的情况，常见原因包括以下［132753］:

（1）术野液体覆盖影响神经表面如覆盖有血液或其他液体，可导致刺激电流向四周弥散，神经实际接收的电流强度降低，达不到刺激阈值而无法诱发神经去极化，造成假阴性刺激，可通过刺激带状肌有收缩反应且电流返回正常加以证实此时，需擦拭术野液体或适当增加刺激电流强度

（2）刺激探针损坏或连接不当刺激探针的绝缘层破损或松动，针体、针柄连接松动，探针导线连接错误，可导致刺激电流实际输出低于设定强度造成无效刺激此时，需检查或更换探针

（3）系统刺激通道设置不当或连接错误部分神经监测仪有多个刺激通道，线路连接装置也有多个刺激通道接口，若刺激通道设置或连接有误，则无法形成闭合环路，造成无效刺激此时，需检查主机设置与线路连接情况

（4）保险丝熔断若使用刺激探针同时激发单极电外科设备，其产生的大电流可熔断刺激端保险丝，导致刺激回路中断，造成无效刺激，表现为刺激带状肌无收缩反应且电流输出指示为0此时，需更换线路连接装置或界面盒内的保险丝推荐意见34:监测过程中应避免神经表面覆盖血液或其他液体以免引起刺激电流弥散造成信号不良（推荐等级B;证据等级C）推荐意见35使用刺激探针时应避免同时激发单极电外科设备以免熔断保险丝造成刺激回路中断（推荐等级B;证据等级C）记录端相关问题记录端的主要装置为监测导管，监测导管表面电极与双侧声带紧密接触是获得良好肌电信号的前提造成记录端问题的常见原因包括[132753-54]:

（1）监测导管位置偏转监测导管位置偏转是导致记录端问题的常见原因，发生偏转时单侧记录电极脱离声带该侧电极阻抗明显升高，肌电信号随之下降此时应用交叉电极法，即交换界面盒上监测导管左右两侧声带电极其中之一，形成交叉电极后电势差增加，可有效改善肌电信号强度（图10）因此，考虑发生记录端问题时，可首先应用交叉电极法”排查原因并改善由监测导管偏转导致的信号不良情况

（2）监测导管深度不当监测导管过深时，记录电极与声带下方的喉部组织及气管壁直接接触，各记录电极的阻抗显示正常，但刺激气管表面时，可产生非正常肌电波形的杂波，监测系统仍会发出提示音，极易造成术者对神经功能的误判监测导管过浅时，两侧记录电极悬空，记录电极阻抗过高或无法测得，刺激神经可见喉肌震颤，但无法测得肌电信号，或伴有明显的杂波发生监测导管偏转或深度不当时，应与麻醉医师合作，在刺激迷走神经的同时调整监测导管，待肌电信号改善后，妥善固定监测导管，再行手术操作

（3）表面电极接触不良若选用型号偏小的监测导管，表面电极与声带接触不良，可导致肌电信号不佳若表面电极与声带之间潴留较多分泌物，可造成监测系统出现干扰波形若使用凝胶或油性润滑剂涂抹监测导管，可导致表面电极被绝缘若使用喉腔喷雾进行局部麻醉，可导致电流弥散以上情况均可影响监测效果，故在术前留置监测导管时需多加注意推荐意见36:考虑发生记录端问题时，可先应用交叉电极法排查原因并改善由监测导管偏转导致的信号不良情况（推荐等级A;证据等级C）推荐意见37:考虑发生监测导管偏转或深度不当时，应与麻醉医师合作，在探测迷走神经的同时调整监测导管，待肌电信号改善后再行手术操作（推荐等级A;证据等级B）线路连接相关问题术中回路电极及接地电极意外脱落时，监测仪可出现较为严重的干扰波形另外，如监测仪主机插座未使用带有良好接地的三相交流电源插座，也可能导致出现严重干扰波形此时，重新放置相关电极、更换电源插座即可排除此类问题推荐意见38:术中出现严重干扰波形，首先排查回路电极及接地电极是否脱落（推荐等级B;证据等级C）推荐意见39监测仪主机的电源插头宜使用接地良好的三相交流电源插座，以免出现电路干扰（推荐等级B;证据等级C）

5.3神经损伤的原因分析与术中处理RLN损伤的原因分析肌电信号异常改变时，如逐项排查除外监测系统问题，应考虑存在神经损伤如果刺激RLN入喉点有肌电信号，但刺激同侧VN无肌电信号，则提示发生I型损伤（或称节段型损伤或点损伤），可沿神经走行自入喉点至最近端定位损伤点位置工型损伤多见于牵拉、卡压、钳夹、热损伤等其中牵拉损伤为最常见原因［55-561如果刺激RLN与同侧VN全程均无肌电信号，但刺激对侧VN有肌电信号，则提示发生口型损伤（或称全程型损伤）0n型损伤没有明确的损伤点，发生机制尚不明确，可能由RLN喉内分支损伤所致［13271推荐意见40:考虑发生RLN损伤时，可自入喉点至最近端探测RLN全程及双侧VN对比信号有无异常判断损伤类型、分析损伤原因（推荐等级A;证据等级A）RLN损伤的术中处理RLN损伤以牵拉损伤最为常见，损伤发生过程中肌电信号多逐步下降，且下降程度与牵拉程度相关，如能及时发现与处理，肌电信号可有所恢复因此，将R1信号振幅的50%设置为RLN损伤的不良事件阈值，当术中肌电信号下降至事件阈值以下时，可早期预警神经损伤的发生［61327L此时，应暂停手术等待20~30min观察信号恢复情况、分析可能原因当肌电信号全部或部分恢复后，可继续手术注意纠正不良操作避免叠加损伤如果肌电信号持续不恢复，提示术后声带麻痹风险增高可考虑根据诊疗需要调整手术方案或分期手术［757-58L推荐意见41:将R1信号振幅的50%设置为不良事件阈值，有利于早期预警RLN损伤的发生（推荐等级A;证据等级B）推荐意见42:术中RLN肌电信号振幅降至R1信号的50%以下时，应暂停手术操作，分析可能原因，进行相应处理（推荐等级A;证据等级B）声明甲状腺及甲状旁腺手术中的神经保护是系统工程，涉及多方面的综合管理，对术者的手术技巧和临床经验具有较大的依赖性术前的全面风险评估、精细化被膜解剖操作、合理应用能量器械、提高保护与防范意识等，更是有效预防神经损伤的前提条件JONM技术作为辅助工具对术中神经功能的保护发挥了积极作用但即使经验丰富的医师遵循标准化操作要点，仍不能避免出现神经损伤的可能IONM技术的规范化应用是保证获益的关键，实践中应夯实相关基本原理、参数解读、系统建立、标准操作、肌电信号异常的原因分析与处理等方面的理论知识与技能储备，结合手术实际情况合理应用本指南仅作为行业规范指导，为临床实践提供参考参考文献

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505.以及对嗓音有较高要求的病人，宜使用IONM技术辅助神经功能保护（推荐等级A;证据等级B）2术中神经监测技术的原理、参数与设备基本原理IONM技术通过刺激电极对神经释放电流运动神经可形成神经冲动并传导至支配肌肉，诱发肌肉收缩并产生肌电信号，再由与肌肉接触的记录电极接收肌电信号，传回神经监测仪进行放大和处理形成肌电图（electromyographyEMG）及提示音进而提示神经的功能状态［121EMG可客观、准确、量化地反映神经功能，是目前最为常用的监测形式，可用于临床分析与科学研究推荐意见3:IONM宜选用EMG监测形式，以客观、准确、量化地反映神经功能（推荐等级A;证据等级B）EMG参数解读观测、分析和记录EMG对评估神经功能具有重要的临床意义EMG的主要参数包括振幅、潜伏期、波形下面积、时程等

（1）振幅是指EMG波形从波峰到波谷之间的电压差值，单位微伏（W\振幅的高低代表肌肉运动单位动作电位的总和，与同时参与去极化的肌纤维的数量有关，术中振幅变化直接提示神经功能的变化，是反映神经功能最重要的指标［13［

（2）潜伏期是指从电刺激开始至第一个波形首次偏离基线之间的时长，单位毫秒（msX潜伏期的长短与电刺激产生的神经去极化的速度有关，刺激位点与效应肌肉的距离直接决定潜伏期数值因此，潜伏期变化可辅助分辨神经类型，尤其对非返性喉返神经的判断作用甚大［131

（3）波形下面积是指EMG波形与基线所围成封闭图形的面积，单位像素（pt）0面积的大小与参与肌肉动作电位的肌纤维数量有关，是衡量运动神经功能变化较为敏感的特征指标，适用于监测振幅较低、潜伏期和时程较短的神经，如EBSLN［141

（4）时程是指EMG波形从偏离基线至回归基线所用的时间，单位毫秒（ms1时程的长短反映效应肌肉去极化的时间，与神经纤维同步兴奋程度有关，可用于区分效应肌的种类，多应用于EMG相关分析［13］推荐意见4:EMG的振幅和潜伏期是反映神经功能的重要指标应在术中重点关注（推荐等级A;证据等级A）基本设备包括监测仪主机、刺激端设备、记录端设备、连接组件等

23.1监测仪主机监测仪主机是IONM系统的核心设备，集电刺激释放、肌电信号处理、信息储存与显示功能于一体使用时需要在主机界面对部分系统参数进行设置事件阈值是指可诱发系统作出响应的最低振幅值各种型号监测仪预设的初始事件阈值不尽相同且一般较低，其目的仅为屏蔽干扰，术中可根据实际需求进行设置提高对神经损伤事件的预警效能［151刺激电流强度是指刺激端释放作用于神经的电流强度触发神经发生可识别的最小肌电活动的电流强度为阈刺激随着阈上刺激强度增加至最大刺激，所有神经纤维被去极化，可诱发EMG的最大振幅值若再进一步增加电流强度并不能得到更高的振幅，但可能使刺激探针周围更多的组织去极化因此，进行神经初步定位识别时，可采用较高电流强度以增加敏感性；在进行神经精细操作时，可采用较低电流强度以增加特异性［13］刺激电流频率是指刺激电流脉冲式释放的频率通常MONM的电流顷率系统预设为4Hz即每1秒释放4次电流因此，探针探测组织时应注意保持持续接触推荐意见5:各种型号监测仪均有预设的事件阈值，设定适宜的事件阈值有助于提高对神经损伤的预警效能（推荐等级A;证据等级:B）刺激端设备刺激端设备主要为释放电流的刺激电极，可分为单、双或多极电极单极电极的电流分布弥散，通过调节电流强度在不同范围内定位神经走行，临床较为常用双或多极电极的电流散布较为集中精准度较高，故适用于神经的精确定位而不适合探测走行［161）目前常用的刺激电极类型有探针式电极、集成式电极、连续监测电极等MONM中，单极球头探针最为常用，单极球头探针较平头探针对组织的损伤性更小腔镜与机器人手术中还可选用勾型和夹型探针，增加便捷性与稳定性［3L集成式电极是指集成于手术器械或能量器械上的刺激电极，例如兼具电刺激与解剖分离功能的探钳、探剪等［17］也可将刺激端连接在相应手术器械（分离钳、双极电凝、单极电凝等）上，使手术操作与神经探测同步进行目前，此类器械更多地应用于腔镜与机器人手术中［318LC-IONM中VN连续监测电极具有多种型号在形状、尺寸、电极类型、与VN主干的接触形式等方面各具特点和优势，可按需匹配选用以确保电极不易脱落或卡压神经推荐意见6:应用I-IONM技术时，刺激电极多选用单极探针，可酌情使用其他类型电极（推荐等级B;证据等级C）推荐意见7:应用C-IONM技术时，VN连续刺激电极的选用需注意型号匹配，避免电极脱落或卡压造成神经损伤（推荐等级B;证据等级C）推荐意见8:腔镜与机器人手术中可选用集成式刺激电极，便日手术操作与神经探测同步进行（推荐等级B;证据等级C）记录端设备目前常用监测导管表面电极和甲状软骨针状电极监测导管表面电极通过表面电极与声带直接接触，记录声带肌群运动产生的肌电信号，大致可分为两种一种是带有表面电极的监测导管另一种是可粘贴于普通监测导管表面的贴片电极该类监测导管具有留置便捷、安全的优势，临床上最为常用［191但要求表面电极与双侧声带接触良好，监测导管旋转、过深或浅均可对监测效果产生影响（图11甲状软骨针状电极通过将针状记录电极置于甲状软骨板前角外侧中下部区域、甲状软骨板内穿刺深度＜

2.0mm（图2）可更为直接地获得肌电信号其EMG变化趋势与监测导管表面电极基本一致［20］且受麻醉影响相对较小，在无法使用监测导管或非预期的手术中具有应用优势但需注意该类电极术中存在脱落可能或对手术操作有所影响［21-221推荐意见9:常规情况下，记录电极多选用监测导管表面电极，留置时应注意表面电极与双侧声带的良好接触（推荐等级A;证据等级C）推荐意见10:记录电极也可选用甲状软骨针状电极，留置于甲状软骨前角外侧中下部区域（推荐等级B;证据等级C）其他设备包括线路连接装置或界面盒、抗干扰装置，以及打印装置、键盘、存储设备等抗干扰装置可以屏蔽单极电外科设备对IONM系统信号的干扰避免形成电流回路导致IONM设备的损坏推荐意见11:使用抗干扰装置与单极电外科设备线连接，可屏蔽单极电外科设备对术中神经监测系统信号的干扰并加以短路保护（推荐等级A;证据等级C）3术中神经监测的系统建立麻醉管理规范的麻醉管理是保障监测效果的重要条件肌松剂可使喉部肌群松弛、声门开放，是气管插管常规使用的药物，但若使用不当易造成肌电信号减弱或不稳定，影响神经监测效果肌松剂的类型与剂量选择，既要满足麻醉气管插管的需要，又要保证术中可获得良好的肌电信号［113191因此，麻醉诱导阶段，应选用中短效非去极化类型，常规手术给予1倍ED95剂量即可，涉及时间较长、范围较大的手术可适当增加用量麻醉维持阶段，一般不宜追加或必要时可少量追加，且需遵循最小剂量原则［23-241当肌松效果对IONM应用产生较大影响时，可使用特异性拮抗剂以减弱肌松作用此外，可使用抗胆碱药物抑制腺体分泌，避免术中分泌物过多而导致的记录电极与声带接触不良推荐意见12:肌松剂应选用中短效非去极化类型，麻醉诱导时通。