最新：国家糖尿病基层中医防治管理指南制订要点及关键内容解读

最新国家糖尿病基层中医防治管理指南制订要点及关键内容解读摘要《国家糖尿病基层中医防治管理指南

（2022）》是我国首部基层糖尿病中医指南指南制订过程严格遵循循证临床实践指南的制订方法和步骤，重视中医理论的指导，吸纳了近年来中医药治疗糖尿病的最新研究证据通过对全国1150名医师进行调研、31名医师进行访谈，了解基层医疗现状，从而构建了指南的临床问题，力求该指南在基层具有实用性和可操作性指南编撰过程中，召开多轮专家会议，来自全国50多所医院的80多名中西医专家参与了讨论指南充分发挥中医‘治未病”的优势，强调早筛查、早评估、早干预，倡导针刺、耳穴、穴位贴敷、穴位按摩、穴位埋线等中医非药物疗法，并将代茶饮、传统锻炼功法融入防治体系，从重点解决患者常见症状入手提升患者的生命质量，强调综合管理模式，尤其对内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同参与的三师共管〃团队诊疗模式进行了推荐为便于医务人员深入理解及更好地应用本指南，现对指南的制订背景和方法学要点进行概述，并对指南关键内容进行解读口匕旦

一、月景

1.指南制订背景糖尿病是一组由多种原因引起的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其并发症致死率、致残率高，严重危害患者的生命质量[L2I近年我国糖尿病患病率持续上升，已高达

11.9%

[3]而糖尿病知晓率、例高达

63.5%［191目前研究普遍认为，大多数2型糖尿病患者在疾病的早期无典型症状，需要通过筛查发现［201糖尿病筛查工作是基层医疗卫生机构的重要任务之一，其意义在于早期发现及早期干预，使糖尿病防治关口前移目前，糖尿病风险评估和高危人群筛查已在多部糖尿病指南中受到重视和着重推荐［42122I本指南中根据基层条件，建议首先应通过非侵袭性的风险评分筛选出糖尿病高风险人群，再进行更具针对性的筛选，如口服葡萄糖耐量试验oralglucosetolerancetestOGTT［23L止匕外，加入了具有中医药特色的中医体质评估方法，对糖尿病常见体质如痰湿质、气虚质、阴虚质等给予重视［2425L充分利用中医整体观和辨证论治的基本特点，对有症可辨者，结合临床症状、舌脉，四诊合参进行辨证论治糖尿病前期和糖尿病的推荐证型，考虑到基层临床实用性和可操作性，结合临床专家共识意见主要推荐常见的证型，如糖尿病前期的肝郁气滞证、湿热蕴结证、脾虚痰湿证，糖尿病的热盛伤津证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热蕴结证、气阴两虚证.突出基层可操作性，推荐中医特色干预手段在我国基层中医药服务体系中，基层医疗卫生机构拥有的中医药资源与提供的中医药服务总体增长平稳［261据2016年针对北京市社区卫生服务中心中医药服务状况的调查显示［27］拔罐、针刺、刮疹、贴敷、推拿等中医药服务项目在大多数中心90%以上皆有开展耳穴贴压和灸法开展比例达

82.81%;熏洗、药膳的开展比例分别为

54.69%和

34.38%本指南推荐措施形成过程中，以基层实用性和可行性为基本前提，以激发基层中医药的内在活力，满足患者不同层次的需求对糖尿病患者而言，生活方式干预是其糖尿病综合管理的重要内容，本指南从健康宣教、食疗药膳、传统锻炼功法、情志调节等方面进行推荐，鼓励有条件的医疗卫生机构积极开展中医药健康教育和中医药早期干预工作桑叶等，均为国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局发布的既是食品又是中药材的药食同源物质，同时现代药理研究也证实其具有一定的调节血糖作用，推荐临床辨证选用此外，本指南推荐将中药代茶饮、传统锻炼功法等融入防治体系中药代茶饮采用国家卫生健康委员会发布的药食同源中草药为组成的复方，采用沸水冲泡或者加水煎煮取汁饮用，具有简单、方便快捷、有效的特点

[28]0研究表明，合理运动是糖尿病防治的首要方法之一，有氧运动一直被认为是防治糖尿病的最佳运动方式中医传统功法强调心身合一，关注身体气血津液的运行，对糖尿病患者的血糖控制及生命质量具有明显改善作用本指南综合文献证据和专家共识推荐中等强度有氧运动，如八E殳锦、24式简化太极拳、心身桩、快步走等，建议总运动时间2150min/周、每周3〜5次训练宜采用低强度、多次数的运动方式，结合养生锻炼功法的调息方法，形神合一.重视解决常见症状，优化患者生命质量美国糖尿病学会最新发布的指南中指出糖尿病防治的目标为预防或延缓并发症优化生命质量［29L在中医个体化治疗和整体观辨证论治思路的指导下，中医药在糖尿病治疗中发挥出协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生命质量等重要作用［630I在临床实践中，糖尿病患者血糖等生化指标达标时，也常常受到一系列伴随症状的困扰，同时一些伴随症状也对血糖等指标的调控构成影响［31L张延群等［32］通过对2080例糖尿病患者的症状谱整理发现，患者除多饮、多食、多尿、消瘦的症状表现外，

75.72%的患者出现乏力倦怠，

42.79%的患者出现自诉口干舌燥，

34.18%的患者出现失眠多梦、健忘，

28.22%的患者便灌腹泻，

28.12%的患者伴气短懒言，以及其他一系列伴随症状本指南通过对“糖尿病患者常见且中医治疗具有优势的症状〃进行专家调研达成共识，对共识率达70%以上的13类常见症状（包括口渴、汗症、疲乏、失眠、便秘、腹胀、腹泻、肢体凉麻痛、食欲下降、尿频、易饥多食、皮肤瘙痒、焦虑抑郁），从中医辨证论治、代茶饮、耳穴贴压、穴位贴敷、中药足浴、中药熏洗等角度给出中医治疗措施推荐作为本指南的关键内容与特色之一，这也将指导基层医疗卫生机构加强对糖尿病患者症状的重视，通过改善患者症状，提高生命质量，协助控糖，减轻分散至其他各科的治疗负担.推荐内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同参与的“三师共管团队诊疗模式糖尿病作为一种复杂的慢性代谢性疾病，各国各地均不断探索合适的糖尿病管理模式，如上海的医院-社区一体化糖尿病管理模式[331厦门的“三师共管”模式[341南京社区医师糖尿病管理培训一体化模式等[35L对糖尿病采取多学科诊疗模式，从患者全局出发，综合考虑病情，制定诊疗方案，受到国内外关注及积极实践有研究显示，由糖尿病专家、护士、营养师等组成的团队根据事先设定的方案和治疗目标，通过综合干预，可显著改善糖尿病及其并发症情况，达标率可达到常规管理组的3倍，而死亡率和心、肾并发症风险可下降50%~70%[251，在国内，有中医师参与的糖尿病三师共管诊疗模式，源于厦门市自2012年开始探索的慢性病一体化管理模式

[36]由内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同组成多学科诊疗团队，利用互联网技术，通过线上线下相结合的服务方式，将中医药有机融合到糖尿病的防治工作中，发挥中医〃治未病、体质调理、缓解症状、提高生命质量及协同控糖的作用对医疗改革可提供一定借鉴综上，本指南结合糖尿病的临床特点，注重发挥中医治未病〃的优势，注重早筛查、早诊断、早干预，加入中医评估特色，加强生活方式预防与调护意见推荐，提倡非药物疗法，将代茶饮、传统锻炼功法融入防治体系，以患者为中心，重视对糖尿病常见危险因素和患者常见症状的预防与治疗从而提升患者的生命质量，推荐内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同参与的‘三师共管团队诊疗模式同时，及时更新指南的配套手册，在卫生行政部门和专业机构、学术组织的支持下，每年定期举办培训会议，组织全国基层医务人员开展指南线上线下培训I以期切实提高基层医疗卫生人员糖尿病规范管理的能力治疗率和控制率低，防治任务艰巨［4L中医学是我国特有的医学资源，在中西医并重的国家战略指导下，中医药逐渐融入国家糖尿病防治体系，标志性事件如在《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家基层糖尿病防治管理指南

（2022）》中均新增和单列了糖尿病的中医药治疗章节［45L有学者新近提出了打造有中国特色的糖尿病慢病管理模式［6］其中以患者为中心，立足全人群和全生命周期两个着力点〃与中医学提倡的个体化治疗和整体观辨证论治的治疗理念不谋而合随着中医药防治糖尿病的作用和价值受到越来越多的关注，中医学如何在基层糖尿病防治中发挥作用也受到重视其中，提高基层的中医防治和服务能力是当务之急而目前尚缺乏专门针对基层医疗卫生机构人员的糖尿病基层中医防治管理指南为此，国家中医药管理局委托中华中医药学会糖尿病基层防治专家指导委员会组织制订该部指南经技术审查与批准，2022年8月30日《国家糖尿病基层中医防治管理指南》（T/CACM1411-2022）（以下简称指南）发布［7］并于2022年9月7日正式实施

2.指南的主要内容遵循指南制订规范和技术要求，经广泛临床调研和专家访谈，结合文献学习，根据基层实际情况，充分考虑基层实用性与可行性按照基于循证医学的PICOS原则构建了指南的重要临床问题围绕重要临床问题，从糖尿病的筛查、诊断、预防、治疗、管理、调护等方面，全面检索和整理循证证据，并通过专家共识方式形成推荐意见经专家讨论达成共识，对于糖尿病的防治管理，除单纯服药治疗外，早筛查、早诊断、早治疗、注重日常生活方式管理、从糖尿病危险因素和常见症状角度进行早期预防和干预，都是临床糖尿病防治管理的重要方面，均在指南中进行了重点推荐本指南的主要内容包括糖尿病基层中医药防治的管理要求、糖尿病筛查评估和诊断、生活方式预防与调护、糖尿病常见危险因素的中医预防、糖尿病常见症状治疗、糖尿病前期、糖尿病、糖尿病常见并发症等内容

二、指南制订方法本指南编制流程和方法严格依据《中华中医药学会中医指南制定方案》，同时参考《循证中医药临床实践指南制定的技术流程和规范》和《国际实践指南报告规范》［89］按照临床问题构建、中医药措施遴选、文献检索与筛选、资料提取、证据综合分析、证据分级、专家共识、推荐意见形成、撰写指南草案、征求意见等步骤进行，结合中医药特点进行具有中医特色的整理指南文本撰写依据《GB-T

1.1-2020标准化工作导则第1部分标准化文件的结构和起草规则》、《中华中医药学会中医指南报告清单》的规定［101-指南发起和支持单位由厦门大学附属第一医院发起和牵头制订，由北京中医药大学循证医学中心提供方法学支持二指南注册本指南制订方案和计划书在国际实践指南注册平台注册，注册编号为IPGRP-2022CN222o

（三）指南适用范围适用于基层医疗卫生机撤社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）县域医院及

一、二级医疗卫生机构的中医药医务人员全科医师、西学中医护人员等也可参考使用

（四）指南参与人员为保证指南的行业代表性及广泛性，本指南的参与人员主要包括指导专家、起草专家、参与制订专家和秘书组等，专家成员构成包括来自全国50多所大学附属医院、三级甲等医院的中医临床专家、内分泌学专家、中西医临床专家、循证方法学专家、流行病学专家、药学专家、运动学专家、营养学专家等多学科专家80余名，还邀请了中华医学会糖尿病学分会、中华中医药学会糖尿病分会、中国中西医结合学会内分泌专业委员会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会等多学会专家参与此外，在指南推荐意见的共识、指南征求意见环节，还邀请了基层全科医师代表参与

（五）指南重要临床问题的构建.前期充分的临床调研确定指南重要临床问题是指南制定中最重要也是最反映其特点的关键一步国内外不同指南的制定流程中临床问题的构建方法各异［11］陈薇和刘建平指出，对临床专家调研和访谈是确定中西医结合优势比较直接简单的方法，其结果也有较高的准确度［12】在构建本指南临床问题时，以充分考虑糖尿病的中西医防治现状、基层中医防治水平、各层级医师认知与需求等为出发点，从尽量涵盖不同地域、不同医院层级、多个相关专业等角度设计调查方案，于2021年9至10月期间采用“滚雪球’抽样方法，对全国范围内的医师进行关于我国各级医师对糖尿病中医防治指南知信行和需求调查的问卷调查调查获得有效医师问卷1150份，被调查医师分布于全国30个省192个市；三级医院医师461份（

40.09%\二级医院医师307份（

26.70%\基层医师382份（

33.22%\同时，2021年8至11月期间，对福建省厦门市、广东省深圳市、甘肃省临夏回族自治州的共计31名社区卫生服务中心和区级中医院的医师进行定性访谈通过问卷调查、医师访谈、资料整理与数据分析，对国内糖尿病防治现状有了深入的了解和体会，在此基础上进行指南临床问题的构建.改良德尔菲法专家共识针对指南重要临床问题、重要结局指标、糖尿病前期常见证型、糖尿病常见证型、糖尿病常见症状等形成问卷条目，邀请中医临床专家、内分泌学专家、中西医临床专家等共32名专家进行问卷填答和形成专家共识，形成本指南14项重要临床问题对临床结局指标、糖尿病常见证型和症状等形成推荐意见32名专家的投票结果显示临床结局指标重要”票数排名在前5位的分别是症状改善率、生命质量、理化相关指标、并发症发生率、前期正常转化率；糖尿病前期常见证型”非常常见票数排名居前3位的分别是脾虚痰湿证、湿热蕴脾证、肝郁气滞证；糖尿病常见证型非常常见”票数排名居前5位的分别是湿热蕴结证、气阴两虚证、热盛伤津证、痰浊中阻证、肝郁脾虚证；糖尿病常见症状常见且具有明显优势〃票数超过20票的共13类，包括便秘、肢体凉麻痛、自汗盗汗、腹胀、口渴多饮、倦怠乏力、失眠、食欲不振、泄泻、尿频多尿、易饥多食、皮肤瘙痒、焦虑抑郁

（六）证据检索、评价与分级根据临床实践指南制订的流程和规范要求，针对专家共识基础上获得的重要临床问题，指南工作组与北京中医药大学循证医学中心合作完成了循证证据的系统检索、筛选、资料提取与质量评价等检索数据库包括中国知网学术文献总库（CNKI）、维普期刊中文期刊服务平台（VIP1万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（Sinomed）、Pubmed和CochraneLibrary检索时限为2018年1月1日至2022年4月12日检索的文献主要为国内外公开发表的期刊论文和硕博学位论文手工查阅各专业学会和协会发布的糖尿病相关指南、高等教育教材、古籍文献、名医经验专著等文献证据质量评价主要采用Cochrane协作网〃偏倚风险评估工具ROB（riskofbias）量表［131TheGRADEpro在线评价系统等对原始研究证据进行质量评价，参阅纳入的已发表系统评价研究的质量评价结果，并逐篇查阅核对原始文献做出证据等级评价，采用GRADEpro（https://gradepro.org/）［14］进行证据分级根据GRADE分级方法，将证据质量分为高、中、低、极低4个等级对于某些中医传统经典名方、古籍医案或根据名老中医验方化裁研制的具有较好有效性和安全性、为临床不可或缺、但缺乏现代医学证据的中医措施，依据专家共识意见权衡是否予以推荐

（七）推荐意见形成本指南采用改良德尔菲法进行专家共识形成推荐意见根据已获得的循证文献证据，针对拟解决的重要临床问题，按照PICOS格式整理证据概要表，综合循证文献依据、证据等级、基层实用性、可行性、安全性、经济性、患者接受度等，形成推荐意见投票单通过问卷星方式邀请中医学专家50名（

72.46%）、现代医学专家9名（

13.04%）、中西医临床专家5名（

7.25%）、全科医学专家5名（

7.25%）共69名专家对问卷投票单做出填答指南项目组统计《推荐意见投票单》结果，单项投票超过50%为通过；如各项投票均未超过50%强推荐及弱推荐之和，或强不推荐及弱不推荐之和大于75%则结果为弱推荐或弱不推荐［15L继而通过召开线上线下相结合的共识讨论会，秘书组宣读投票结果，专家面对面讨论并对指南推荐内容深入交流，最终达成本指南推荐意见的共识内容

（八）起草论证、征求意见与同行评价本指南起草过程严格按照国家指南制订文件要求，草案多次征求糖尿病领域专家意见，逐条修改完善，并经公开同行评议

（九）传播、实施与推广从多个方面展开指南实施推广方案，包括

（1）定期会议交流每年定期举办全国性的糖尿病防治管理相关会议，通过会议形式交流学习、推广培训；

（2）基层实地培训在经济发达地区和经济欠发达地区分别推广和应用本指南，并在基层医疗卫生机构开展基层医师培训;

（3）建立示范基地和示范模式，建立有中医师参与、具有中医照护特色的糖尿病三师共管门诊示范模式，并向全国推广；

（4）出版配套教材《糖尿病中医适宜技术操作手册（基层版》《糖尿病常见症状中医简明手册》、《杨叔禹临床中药代茶饮验方选议》等

三、指南关键内容解读.注重发挥中医治未病〃的优势，重视预防和前期干预随着医学界对糖尿病认识的深入，防治观念从单纯注重治疗向注重提升预防意识转变，从单纯关注糖尿病患者向关注高危人群和糖尿病前期人群转变，从单纯药物治疗向教育、饮食、运动、监测及自我管理等综合行为干预转变

[16]本指南经多次讨论达成共识，将重视对糖尿病常见危险因素的中医预防、在糖尿病前期充分发挥中医“治未病”优势作为指南的重要内容经文献学习和专家共识，超重或肥胖、高血压、高脂血症是糖尿病的重要危险因素，对其进行综合干预，有利于预防和延缓糖尿病及其并发症的发生其中，对超重或肥胖的糖尿病患者提出干预目标为使患者体重指数达到或接近24kg/m2或体重下降5%〜10%并长期维持在健康水平［17L此外，高血压、高脂血症等与糖尿病常常合并存在，是糖尿病的重要危险因素，同时也是引起糖尿病血管病变的重要危险因素本指南参考循证依据，结合临床专家意见，从中医辨证、耳穴贴压、穴位埋线、针刺、代茶饮等角度，做出糖尿病常见危险因素的中医预防措施推荐中医药防治疾病具有沫病先防既病防变〃和瘗后防复”的理念和优势特色［181糖尿病前期作为一种未病状态应充分发挥中医治未病”的优势，在本指南中列为独立章节在糖尿病前期的防治与调护管理过程中，应根据患者不同症状表现及状态，结合生活习惯等，进行中医健康教育、合理饮食及运动指导、心理和情志调节等，以改善精神和体质，促进健康的饮食和运动习惯，有效控制血糖，预防其进展为糖尿病此外，本指南针对糖尿病前期的中医调护，推荐了中医辨证、代茶饮、针刺、穴位埋线、穴位按摩、艾灸等措施，以利于减少和延缓糖尿病发生.注重早筛查、早评估，加入中医评估特色我国是世界上糖尿病患者数最多的国家，据我国慢性病及其危险因素监测报告显示，未诊断糖尿病比。