最新：泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识（完整版）

最新泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识（完整版）摘要泡沫硬化剂已在临床上被广泛应用，为进一步规范泡沫硬化剂治疗静脉畸形的操作流程，基于现有的文献资料与专家临床经验总结，结合静脉畸形硬化治疗的国内外现状，制定《泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识》，内容包括泡沫硬化剂治疗的基本概念、适应证及禁忌证、术前诊断及评估、操作规范、随访情况及展望等多方面，供临床参考静脉畸形旧称海绵状血管瘤，是临床上最常见的先天性脉管畸形之一，新生儿发病率为1/10000〜2/10000，患病率约为1%静脉畸形是由胚胎血管在发育过程中出现结构异常而引起的非肿瘤性疾病，属于低流速脉管畸形，其发病机制尚不明确，研究表明，酪氨酸激酶2（tyrosinekinase2TIE2）、磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位（phosphatidylinositol-45-bisphosphate3-kinasecatalyticsubunitalphaPIK3CA\丝裂原活化蛋白激酶激酶1（mitogen-activatedproteinkinasekinase1MAP2K1）等基因的体细胞突变参与静脉畸形的发生发展［1-3］目前，临床治疗静脉畸形的方法较多，主要以传统手术切除、硬化治疗为主手术切除作为综合治疗的方法之一，主要以改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛为目的，对范围局限、边界清晰、不波及重要功能结构的静脉畸形疗效显著；硬化治疗具有微创、操作简单、不良反应小、可重复性强等优点，目前已成为静脉畸形最常用的治疗方法在静脉畸形的硬化治疗中，除了常用的液体硬化剂（如无水乙醇、平阳霉素、博来霉素等），上述情况的发生血栓栓塞并发症泡沫硬化剂造成的血栓栓塞并发症发生率较低，其在体内可以被循环的血细胞消耗、失活此外，体外试验证明，血清白蛋白可有效降低泡沫硬化剂对血细胞和内皮细胞的溶解作用，这可能是泡沫硬化剂治疗中血栓栓塞并发症发生率低的原因之一但对于治疗前合并LIC的静脉畸形，泡沫硬化剂治疗后存在凝血功能障碍加重、血栓形成，甚至导致DIC等风险，该类患者在围手术期内应注意凝血功能监测，必要时给予抗凝治疗其他术后患者还可能出现张力性水泡、色素沉着、浅静脉炎、一过性胸闷干咳、溶血反应等短暂、轻微的不良反应可通过适当的护理治愈，严重的不良反应需尽早发现并及时对症治疗6泡沫硬化治疗后的随访情况观察并记录术后不良反应，如发热、肿胀、破溃、消化道反应、出血、周围正常组织器官功能异常等于术后

1、

3、

6、12个月进行门诊随访及疗效评估，包括患者的临床表现、MRI或超声检查疗效判断标准I级为无效，病灶体积变化不明显或继续增大，需行外科切除术或其他治疗；n级为部分缓解病灶体积缩小＜50%需要再次治疗；m级为明显缓解病灶体积缩小50%~75%，无明显功能障碍，可根据病情随访或再次治疗；IV级为治愈病灶体积缩小＞75%，临床症状完全消失外观恢复满意建议随访观察泡沫硬化剂治疗静脉畸形具有微创，不易损伤重要神经、血管、腺体、肌肉等，外观恢复良好，复发率低，操作简便，安全有效等特点，已逐渐成为静脉畸形的一线治疗方案，治疗时需严格把握适应证、禁忌证，注意误注入动脉同时根据患者病情，可以采用硬化栓塞治疗联合外科手术、消融、激光等个性化治疗随着分子遗传学的不断深入研究，靶向药物治疗难治性静脉畸形值得期待附泡沫硬化剂治疗静脉畸形流程图参考文献UebelhoerMzNatynkiMKangasJetal.Venousmalformation-causativeTIE2mutationsmediateanAKTdependentdecreaseinPDGFB[J].HumMolGenet20132217:3438-

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740.泡沫硬化剂正在被越来越广泛地使用［4-5］为进一步规范泡沫硬化剂治疗静脉畸形的操作流程，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血管瘤与脉管畸形专家委员会、中国整形美容协会血管瘤与脉管畸形整形分会介入专委会、中国血管瘤血管畸形协作网专家委员会组织相关专家进行了多次讨论，就治疗具体细节进行深入探讨，结合静脉畸形硬化治疗的国内外现状，并参考相关资料，委托山东大学附属儿童医院血管瘤与介入血管外科牵头国内多家单位就静脉畸形泡沫硬化剂治疗的基本概念、操作规范等方面制定了《泡沫硬化剂治疗静脉畸形中国专家共识》，以供临床参考使用1概述泡沫硬化剂治疗的定义泡沫硬化剂治疗是指将泡沫硬化剂直接注入病变血管内，从膜中提取磷脂分子或形成环形复合物破坏细胞膜，通过其化学作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱、胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索，从而达到治疗目的［6］泡沫硬化剂治疗的目的以微创方式治疗静脉畸形，使病变血管纤维化、闭塞，消除或显著改善静脉畸形引起的临床症状，最大程度改善外观形态，提高患者生活质量同时，静脉畸形治疗不可盲目追求病灶的彻底根治，避免过度治疗造成功能损害，给患者及家庭带来不必要的负担13泡沫硬化剂的稳定性温度越高，泡沫硬化剂越不稳定，半衰期越短Bai等口在6种不同温度下制备泡沫并立即转移到37的水浴中模拟泡沫硬化剂从室温到体温的环境变化，确定了环境、温度的突然变化对泡沫硬化剂稳定性的影响显著Wollmann［8］选用不同浓度的泡沫硬化剂进行研究，结果显示泡沫硬化剂浓度越低，稳定性越差高浓度泡沫硬化剂可产生稳定性更好的泡沫使血管纤维化更快，有利于提高治疗效果然而，高浓度的泡沫硬化剂也存在安全隐患，过量的药物残留也会引起色素沉着不同的泡沫硬化剂制备方法可影响硬化泡沫的平均气泡直径、均匀度和稳定性一般来说，硬化泡沫中的平均气泡直径越小，泡沫越均匀，稳定性越好，表面活性剂的加入提高了泡沫的稳定性，其他影响泡沫硬化剂稳定性的因素包括抽吸次数、速度等Wong等［9］的研究表明，随着气液比的不断增加，形成的泡沫体积不断增大，泡沫数量不断下降此外，不同气体形成的泡沫半衰期亦不相同其顺序为C02CO2+O202空气2泡沫硬化剂治疗的适应证及禁忌证适应证1静脉畸形，尤其Puigl〜H型静脉畸形［10］2其他外科治疗或微创治疗后复发、残余的静脉畸形禁忌证221相对禁忌证1一般健康状况不佳；2明显的过敏体质;3无症状的卵圆孔未闭；4存在血栓栓塞的高危事件;5支气管哮喘;6妊娠期、哺乳期女性7既往行泡沫硬化治疗后出现神经功能不全包括偏头痛8大面积重症静脉畸形并局限性血管内凝血localizedintravascularcoagulationLIC在凝血功能异常未得到改善的情况下有创治疗存在诱发弥漫性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC的可能

2.

2.2绝对禁忌证1对泡沫硬化剂过敏；2严重的术区感染或全身感染;3已知症状的卵圆孔未闭或其他右向左分流心脏疾病患者3术前评估及诊断术前评估术前评估内容包括病史、临床表现、影像学检查、实验室检查等其中病史采集应注意询问患者是否有静脉畸形手术史或硬化治疗史，建议术前行超声、磁共振成像magneticresonanceimagingMRI检查了解病变形态、范围及其周围组织关系等情况，以协助确定合理的治疗方案对于头颈部静脉畸形，尤其是累及呼吸道时，需对其进行呼吸道评估，若呼吸道梗阻明显，可根据具体情况选择术前预防性气管切开或术后保留气管插管，以保证患者正常通气对于凝血功能异常患者，术前应给予抗凝治疗对于怀疑因卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流患者，应进行心脏超声检查，以排除手术禁忌证术前诊断临床表现浅表组织的静脉畸形病灶常呈青紫色，可发生于皮肤或黏膜；位置较深的静脉畸形多表现为局部包块，皮肤、黏膜的颜色改变不明显静脉畸形病灶皮温正常、无搏动感，具有压缩性，听诊无杂音，体位移动试验阳性头颈部静脉畸形可能引起明显的外观改变，甚至影响患者的语言及呼吸等功能四肢静脉畸形可导致疼痛、肿胀、运动功能障碍等部分静脉畸形病灶可触及大小不等、质硬、散在的静脉石分型目前，静脉畸形的硬化治疗主要采用Puig分型指导术中用药根据静脉造影情况将静脉畸形分为4型I型，孤立的畸形静脉团，无引流静脉;口型，畸形静脉团引流入正常静脉；川型，畸形静脉团引流入发育异常的静脉；IV型，发育不良性静脉扩张［10］辅助检查彩色多普勒超声colourDopplerultrasonographyCDU是静脉畸形的首选筛查手段，囊实性病变更常见，表现为可压缩的低回声病变，少数表现为等回声或高回声病变，当静脉石存在时，超声下亦可见强回声团伴后方声影MRI是评估静脉畸形范围、制定治疗方案及预后评价的首选影像学检查静脉畸形在T1加权像呈低信号或等信号，若病变混杂脂肪、亚急性出血，则可有明亮信号区T2加权压脂序列是诊断静脉畸形的最佳选择，表现为高信号团块影，与正常组织界限清晰，能够准确显示病变范围及其与周围软组织的关系静脉石在T1加权像及T2加权像上均表现为低信号X线平片可用于确定累及骨质的瘤体范围及骨质变化，也可确认静脉畸形腔内钙化灶及静脉石计算机断层扫描computedtomographyCT适用于紧急情况或无法安静进行MRI检查的患者，具有耗时少、分辨率高等特点，由于其检查期间会产生电离辐射，因此CT常作为备选检查，对于疑似波及骨骼的病变，为了明确骨内静脉畸形病变范围可酌情选择CT检查患者知情同意治疗前应充分告知患者或监护人相关的治疗获益和风险，其他替代治疗方法、步骤，可能出现的严重或常见并发症及处理措施，治疗成功率和复发率，预期治疗次数和疗程，治疗后管理及定期随访计划等4泡沫硬化剂治疗操作流程泡沫硬化剂的种类临床常使用的泡沫硬化剂包括聚桂醇、聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等目前，十四烷基硫酸钠尚未进入中国市场，国内以聚桂醇、聚多卡醇为主其注射后化学性刺激小，不产生剧烈疼痛，无醉酒样反应等，具有疗效确切、安全性好等优势，在临床上被广泛应用［11-12］泡沫硬化剂的特点和优势泡沫硬化剂具有表面活性，治疗中，泡沫硬化剂可通过产生表面张力排挤血流与血管内血流进行置换，均匀地接触血管内皮且不易被稀释，从而延长药物停留时间，提高治疗效果，减少治疗次数，在一定程度上降低药物对人体的不良反应［13-14］解剖结构复杂及特殊功能区域的静脉畸形，如口咽部、会阴部等，对硬化剂的要求较高，需选择更加安全、有效的泡沫硬化剂［15-19］如聚桂醇、聚多卡醇等制备方法以聚桂醇注射液为例，其化学名称为聚氧乙烯月桂醇醛，是一种新型的国产清洁剂类血管硬化剂，药物浓度为1%规格为100mg/10ml使用材料聚桂醇、空气或C02三通开关阀，不同型号注射器，建议使用螺口注射器以保证制备过程顺利进行配制方法采用Tessari技术

[13]根据注射器规格，分别抽取聚桂醇注射液、空气或C02液气比推荐为13（3%聚多卡醇推荐比例为14）两支注射器端口与三通开关阀的开关连接，角度呈90°在没有阻力的情况下，在两个注射器之间快速来回抽吸20次左右，直至形成均匀泡沫后关小阀门，再次抽吸10次，使泡沫颗粒更细腻，所产生的泡沫可持续约2分钟，因此需要现配现用单次治疗使用剂量单次治疗推荐使用剂量为2mg/kg最多不超过100mg若病变范围广泛，建议分期治疗术前准备

（1）实验室及常规检查血常规、凝血功能指标（包括D-二聚体\生化指标（肝肾功能指标等）、病毒血清学检查（乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、梅毒）、血型、心电图及尿、粪常规等

（2）影像学检查体表超声，初步了解静脉畸形的范围、形态及血流动力学等；心脏超声检查，排除由右向左心脏分流情况；MRI检查，评估病变形态、范围及其与周围组织关系

（3）签署知情同意书

（4）术区标记、备皮，开通静脉通道

（5）建议配备数字减影血管造影（digitalsubstractionangiographyDSA）、超声等相关引导仪器，但不作为必须条件

（6）麻醉准备全身麻醉患者术前禁食禁饮，局部麻醉患者术前局部外敷麻醉药物或术中局部注射麻醉药物

（7）准备头皮针或穿刺针、注射器及三通开关阀若干

（8）必要的抢救药品、物品及仪器操作方法静脉畸形的硬化治疗多为经皮或经黏膜穿刺后直接注射硬化剂，对于病变范围广泛、位置深且复杂的病变可在超声或DSA设备引导下进行，根据病灶范围采取多点穿刺注射治疗超声或DSA引导下治疗有助于提高治疗的精准性，并减少并发症的发生［20-21］局部穿刺治疗根据术前影像学检查进行定位，对术区消毒后采用头皮针（对于位置较深的病灶可使用穿刺针）穿刺病灶，回抽见静脉血表明穿刺成功，之后缓慢注射泡沫硬化剂推荐采用双针法进行泡沫硬化剂注射，一个穿刺针注射泡沫化制剂，另一个穿刺针尽量抽出腔内血液，有利于药液、血液置换及泡沫硬化剂弥散，控制注射剂量可提高治疗的安全性DSA引导下治疗根据术前影像学检查进行定位，消毒术区，采用头皮针或穿刺针经皮进行穿刺，回抽见静脉血后进行造影，观察瘤巢的形态、范围及引流静脉回流情况在路径模式下注入泡沫硬化剂，可见瘤巢内原造影剂被排挤冲释直至泡沫硬化剂充满静脉畸形瘤巢及引流静脉显影后注射结束术中治疗应全程在DSA影像引导下进行，切勿将泡沫硬化剂注射入正常动脉中在流速快的静脉畸形中，泡沫硬化剂易被稀释，单纯硬化治疗通常效果不佳，且由于硬化剂易伴随回流静脉快速进入肺循环，可能出现泡沫硬化剂诱发的全身并发症，如肺动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等为提高治疗效果，降低并发症发生率，可先采用弹簧圈、组织胶等材料对回流静脉进行栓塞，降低静脉回流速度后再行泡沫硬化剂治疗［22-23］超声引导下治疗一般由具有一定经验的医师进行，根据病灶大小和声像图明确穿刺部位消毒术区，在超声实时监视下准确穿刺病灶，回抽静脉血，向腔内注入泡沫硬化剂，当畸形管腔内出现均匀弥散的高信号且血流速度明显减缓后停止注射5泡沫硬化剂治疗后的主要不良反应及处理措施过敏反应通常发生于注射泡沫硬化剂后的30分钟内，一般表现为皮疹、瘙痒，严重者可发生过敏性休克处理的关键是及早发现，对于可疑过敏的患者应及时给予抗过敏药物治疗，严重者需要立即抢救肿胀治疗后的24小时内是病灶肿胀最严重时期轻度肿胀一般无需特殊处理，明显肿胀可通过抬高注射区域体位、冰敷、注射皮质类固醇等缓解肿胀若肿胀引起患者不适，如疼痛，可给予相应的止痛治疗对于病灶邻近气道或颈部的患者，为防止肿胀引起的呼吸困难，治疗后可保持气管带管状态或在治疗前进行预防性气管切开皮肤或肢体缺血坏死主要与泡沫硬化剂类型及浓度、硬化剂溢出血管外、注射入动脉及泡沫硬化剂经异常交通扩散等有关，使用超声或DSA监测硬化治疗可有效减少。