最新：胃癌微创外科治疗的难点及发展

最新胃癌微创外科治疗的难点及发展摘要历经100多年的发外科手术仍是胃癌治疗的基石，并已初步实现了从”经典〃的开放手术向微创的腹腔镜手术过渡胃癌微创外科治疗经过30多年的探索，尤其是近十年中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）先后启动了系列高水平腹腔镜胃癌外科临床研究，引领了该领域的范式革新在此基础上，胃癌微创外科治疗的趋势逐渐聚焦在微创程度的升级、技术难度的降级、病人生活质量的优化和肿瘤疗效提高等方面从世界首例腹腔镜胃癌根治术报道至今已有近30年时间，这30年间，胃癌外科拥抱微创理念的革新，不断突破技术极限，积极探索实践，聚焦微创效果的进一步提升、设备和器械创新以降低技术难度、优化围手术期病人生活质量和通过综合治疗手段提高肿瘤外科疗效等方向，取得一系列重大突破，实现迭代发展微创程度的升级随着微创理念的普及、腹腔镜技术水平的提高，外科医生开始追求以更加微创的方式完成手术，通过进一步缩小手术创口、完全腹腔内的消化道重建以及围术期的加速康复等措施，不断提升微创效果手术创口的缩小具有里程碑意义的CLASS-01研究在国际上率先证实了腹腔镜与开放手术在治疗局部进展期远端胃癌的手术学安全321保留贲门胃切除手术近端胃切除和全胃切除由于切除了贲门，术后反流性食管炎的发生率较高，分别为

14.5%和

5.4%吻合口狭窄的发生率分别为

5.7%和

5.4%病人术后生活质量差[361为了降低反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率，有学者对早期胃上部癌行保留贲门的胃次全切除术，结果发现胃次全切除术可以降低反流性食管炎和吻合口狭窄发生率浙江省人民医院报道实施10例腹腔镜保留贲门胃癌根治术

[37]无中转开腹，消化道重建时间

24.8±

3.3min20〜30min术后未发生出血、吻合口漏或吻合口狭窄等并发症，术后病理检查结果显示，切除标本近远端切缘均阴性同时，采用手工缝合法进行消化道重建，可以少用2〜3个吻合器钉仓，降低了手术费用与全胃切除术相比，腹腔镜保留贲门的胃癌根治术可以降低反流性食管炎的发生率，但目前仍然缺乏前瞻性随机对照研究进一步验证其安全性和有效性322保留幽门胃切除术PPGMaki等于1967最早提出PPG并应用于胃溃疡的治疗20世纪70年代，随着早期胃癌定义的提出尸PG手术在治疗早期胃癌的安全性及有效性得到认可，成为经典的保留功能胃切除术式2010年，在第3版日本《胃癌治疗指南》中PPG已被列入早期胃癌的可选手术方式之一，适应证建议为cT1N0M0期、肿瘤位于胃中段1/

3、病灶下极距幽门＞4cm的胃癌病人

3.3其他保功能手术FPG还包括胃局部切除localresectionLR指的是病变胃壁的非全周性切除此外有学者认为，内镜下切除endoscopicresectionER也是保留胃功能手术，包括EMR、ESDs以及内镜下全层切除术endoscopicfull-thicknessresectionEFTRX相信随着对胃癌淋巴结转移及血管、神经侵犯规律和胃癌手术后残胃功能认知的不断深入，胃癌保功能手术的理论基础不断完善，保功能手术的适应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新4肿瘤疗效的提高尽管手术治疗能显著改善胃癌病人预后，但经过100多年的发展，单纯就手术技术而言，已日趋成熟并达到高位平台期，通过手术技术的改进和提高所带来的病人获益已凸现瓶颈，很难再有提高要实现腹腔镜胃癌外科手术的跨越式发展，除需引入高科技前沿技术，实现智能、精准和术中可视化之外，综合治疗模式的优化包括术前新辅助治疗、免疫治疗等也正成为突破胃癌外科治疗瓶颈的重要手段自MAGIC研究和FNCLCC/FFCD研究结果证实了新辅助化疗相比单纯手术为胃癌病人带来明显生存获益后，东西方国家均开始探索各种新辅助化疗方案欧洲的FLOT4-AIO研究［381日本JCOG系列研究［39-411韩国的PRODIGY研究［42］、我国的RESOLVE研究［43］等均提示，不论东方还是西方新辅助化疗均能够提高进展期胃癌病人的生存获益近年来，越来越多的证据支持靶向及免疫转化治疗在进展期胃癌中的应用KEYNOTE059研究［44］和ATTRACTION-2研究［45］证实了以纳武单克隆抗体和派姆单克隆抗体为代表的免疫检查点抑制剂在晚期胃癌治疗中的安全性和有效性Checkmate-649研究［46］和ATTRACTIONS研究［47］也相继肯定了免疫联合化疗在晚期胃癌一线治疗中的作用而KEYNOTE-811研究发布的中期结果中，帕博利珠单克隆抗体联合曲妥珠单克隆抗体和化疗更是将HER-2阳性晚期胃癌病人客观缓解率ORR提升至惊人的74%显著优于安慰剂+曲妥珠单克隆抗体+化疗组的52%［48］o另一项国际多中心研究NCT02689284结果证实了margetuximab联合pembrolizumab用于既往治疗失败的HER2阳性胃食管腺癌病人的有效性［49L止匕外，多项抗HER2药物联合免疫治疗的临床研究都在积极进行中包括PD-1单克隆抗体NCT

04082364、PD-1-淋巴细胞激活基因-3双抗NCT

04379596、ZW25联合PD-L1单克隆抗体NCT04276493汛］RC/8联合PD-1单克隆抗体NCT04280341等随着免疫治疗、靶向治疗的地位不断前移，为胃癌的治疗模式带来革命性改变，但其在围手术期辅助治疗的安全性及疗效仍不明确为此笔者医院发起多中心随机对照临床研究［NICE研究NCT04744649］探索特瑞普利单克隆抗体联合卡培他滨和奥沙利粕XELOX用于PD-L1阳性/EBV阳性/MSI-H/dMMR局部进展期可切除胃癌或食管胃结合部腺癌病人新辅助治疗的价值和优势北京大学肿瘤医院发起的全国多中心临床研究ML42058NCT04661150豚索阿替利珠单克隆抗侬抗PD-L1抗体和曲妥珠单克隆抗体联合XELOX化疗对比曲妥珠单克隆抗体+XELOX化疗，用于HER2阳性局部进展期可切除胃癌或食管胃结合部腺癌的安全性和有效性同时，我国发起的MK3475-585试验NCT

04882241、HLX10-006-GCne试验NCT04139135等，也正在开展相关的胃癌新辅助治疗的研究上述一系列免疫和靶向药物结合微创外科技术，势必为胃癌治疗模式提供新的方向[50L随着胃癌外科在微创程度的升级、技术难度的降级、生活质量的优化和肿瘤疗效的提高等方面的的难点得到攻克，全新的治疗理念和治疗模式将会为〃百年胃癌外科〃带来革命性的改变，最终造福广大病人参考文献

[1]HuYHuangCSunYetal.MorbidityandmortalityoflaparoscopicversusopenD2distalgastrectomyforadvancedgastriccancer:arandomizedcontrolledtrial[J].JClinOncol20163412:1350-

1357.

[2]YuJHuangCSunYetal.Effectoflaparoscopicvsopendistalgastrectomyon3-yeardisease-freesurvivalinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer:TheCLASS-01randomizedclinicaltrial[J].JAMA201932120:1983-

1992.

[3]HuangCLiuHHuYetal.Laparoscopicvsopendistalgastrectomyforlocallyadvancedgastriccancer:five-yearoutcomesfromtheCLASS-01randomizedclinicaltrial[J].JAMASurg20221571:9-

17.

[4]OmoriTOyamaTAkamatsuHetal.Transumbilicalsingle-incisionlaparoscopicdistalgastrectomyforearlygastriccancer[J].SurgEndosc2011257:2400-

2404.

[5]KunisakiCzOnoHAZOshimaTetaLRelevanceofreduced-portlaparoscopicdistalgastrectomyforgastriccancer:apilotstudy[J].DigSurg2012293:261-

268.

[6]KawamuraHTaniokaTzShibuyaKetal.Comparisonoftheinvasivenessbetweenreduced-portlaparoscopy-assisteddistalgastrectomyandconventionallaparoscopy-assisteddistalgastrectomy[J].IntSurg2013983:247-

253.

[7]KimSMHaMHSeoJEetal.ComparisonofreducedporttotallylaparoscopicdistalgastrectomyDuetTLDGandconventionallaparoscopic-assisteddistalgastrectomy[J].AnnSurgOncol2015228:2567-

2572.

[8]InakiNzTsujiTzDodenKzetaLReducedportlaparoscopicgastrectomyforgastriccancer[J].TranslGastroenterolHepatol20161:

38.

[9]LeeBzYounSILeeKetal.Comparingtheshort-termoutcomesandcostbetweensolosingle-incisiondistalgastrectomyandconventionalmultiporttotallylaparoscopicdistalgastrectomyforearlygastriccancer:apropensityscore-matchedanalysis[J].AnnSurgTreatRes20211002:67-

75.

[10]LinTMouTYHuYFetaLReducedportlaparoscopicdistalgastrectomywithD2lymphadenectomy[J].AnnSurgOncol2018251:

246.LuYMZLinTHuYFetal.InitialExperienceofDual-PortLaparoscopicDistalGastrectomyforGastricCancer:ASingle-ArmStudy[J].AdvTher2019369:2342-

2350.林填，余江，胡彦锋，等，减孔两孔法腹腔镜远端胃癌根治术的初步经验[J].中华胃肠外科杂志2019221:35-

42.林填，胡彦锋，余江，等.单孔+1腹腔镜全胃切除、D2淋巴结清扫术[J].中华普外科手术学杂志2021152:

143.

[14]LeeJzKimDKimW.Comparisonoflaparoscopy-assistedandtotallylaparoscopicBillroth-IIdistalgastrectomyforgastriccancer[J].JKoreanSurgSocz2012823:135-

142.

[15]KimBSYookJHChoiYBetal.Comparisonofearlyoutcomesofintracorporealandextracorporealgastroduodenostomyafterlaparoscopicdistalgastrectomyforgastriccancer[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA2011215:387-

391.

[16]KimMGKawadaHKimBSetal.AtotallylaparoscopicdistalgastrectomywithgastroduodenostomyTLDGforimprovementoftheearlysurgicaloutcomesinhighBMIpatients[J].SurgEndosc2011254:1076-

1082.

[17]KimMGKimKCKimBSetal.Atotallylaparoscopicdistalgastrectomycanbeaneffectivewayofperforminglaparoscopicgastrectomyinobesepatientsbodymassindex/=30[J].WorldJSurg2011356:1327-

1332.罗俊，陈新华陈粤泓，等.腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏危险因素分析[J].中国实用外科杂志2019392:168-

172.

[19]XinhuaCTianLHuilinHetal.ApplicationvalueofoverlapguidingtubeOGTinassistingoverlapesophagojejunostomyduringlaparoscopictotalgastrectomyforgastric/gastroesophagealjunctionG/GEJtumors[J].GastricCancer2022254:827-

836.

[20]ChenXZhuYZhaoMetal.Enhancedrecoveryaftersurgeryinlaparoscopicdistalgastrectomy:Protocolforaprospectivesingle-armclinicaltrial[J].JMinimAccessSurg2021171:14-

20.

[21]LiangYLiuHNurseLZetaLEnhancedrecoveryaftersurgeryforlaparoscopicgastrectomyingastriccancer:Aprospectivestudy[J].MedicineBaltimore2021J007:e

24267.

[22]KitagawaYTakeuchiHzTakagiYetal.Sentinelnodemappingforgastriccancer:aprospectivemulticentertrialinJapan[J].JClinOncol20133129:3704-

3710.

[23]KimYWZMinJSZYoonHMetal.Laparoscopicsentinelnodenavigationsurgeryforstomachpreservationinpatientswithearlygastriccancer:arandomizedclinicaltrial[J].JClinOncol20224021:2342-2351

[24]ChenQYXieJWZhongQetal.Safetyandefficacyofindocyaninegreentracer-guidedlymphnodedissectionduringlaparoscopicradicalgastrectomyinpatientswithgastriccancer:arandomizedclinicaltrial[J].JAMASurg20201554:300-

311.

[25]蔡正昊，马君俊臧潞，等.裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中应用价值的初步探索[J].中华消化外科杂志，2020196:644-

652.

[26]余志龙，沈洋，岑刚，等.人工智能人眼追踪4K高清裸眼三维腹腔镜在胃肠肿瘤根治术中的应用体会[J].中华解剖与临床杂志，2020256:653-

656.

[27]刘厚贵，邢晶，霍志刚，等.一种支持海量数据备份的可扩展分布式重复数据删除系统[J].计算机研究与发展201350z2:64-

70.

[28]郑民华，马君俊.3D和4K腹腔镜在结直肠手术中的应用优势与发厨J/CD].中华普外科手术学杂志电子版2020144325-

328.

[29]洪希周马君俊余超然，等.4K和3D腹腔镜结直肠癌根治术中主观感受调查研究[J].中国实用外科杂志，20193910:1077-

1080.

[30]AbdelrahmanMBelrammanASalemRetal.Acquiringbasicandadvancedlaparoscopicskillsinnovicesusingtwo-dimensional2Dthree-dimensional3Dandultra-highdefinition4Kvisionsystems:Arandomizedcontrolstudy[J].IntJSurg201853:333-

338.

[31]HashizumeMSugimachiK.Robot-assistedgastricsurgery[J].SurgClinNorthAm2003836:1429-

1444.

[32]LuJZhengCHXuBBetal.Assessmentofroboticversuslaparoscopicdistalgastrectomyforgastriccancer:arandomizedcontrolledtrial[J].AnnSurg20212735:858-

867.

[33]KimHIHanSUYangHKZetaLMulticenterprospectivecomparativestudyofroboticversuslaparoscopicgastrectomyforgastricadenocarcinoma[J].AnnSurg20162631:103-

109.

[34]陈韬，师为礼，祁小龙.利用仿真手术模型探索腹腔镜胃癌手术动态导航的初步经验[J].中华胃肠外科杂志2016198:944-

947.性及肿瘤学疗效相当［1-3］o随着微创理念和技术的发展，单孔（减孔）腹腔镜胃癌根治术应运而生［4-7L国内外的研究结果表明，与传统腹腔镜手术相比，单孔（减孔）腹腔镜早期远端胃癌根治术在获取淋巴结数目、肿瘤远近切缘距离和费用以及术后生存方面无明显差异［8-9］且相比传统5孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻、出血少、美观效果更好、炎症反应更少、胃肠功能恢复更快、住院时间更短等优点笔者团队利用自主研发的单孔多通道腹腔镜操作平台，进行减孔腹腔镜远端胃癌根治术［10-12］和减孔腹腔镜全胃切除术［13］的尝试，均展示了良好的安全性和有效性

1.2完全腹腔内消化道重建随着腹腔镜技术的成熟许多外科医生开始从传统的辅助切口消化道重建转向选择全腹腔镜下的消化道重建研究结果表明，与腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG）相比，全腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）手术时间更短、美容效果更佳、术后生活质量更高［14-15］切口并发症发生率更低，尤其适合肥胖病人，其消化道吻合的便捷性更高I16-171在此基础上卓韦国腹腔镜胃肠手术协作缄KLASS）联合中韩腹腔镜胃肠外科研究协作组（CKLASS）发起了CKLASS-01研究（NCT03393182）对比TLDG与LADG两种手术术后病人满意度以及术后生活质量目前，该研究已经完成入组，将为远端胃手术的全腹腔镜下吻合提供高级别证据与远端胃癌切除相比，腹腔镜全胃切除经上腹部辅助切口进行食管空肠吻合的难度更大，尤其对于肋弓窄、食管切缘较高、肥胖的病人

[35]JungDHZAhnSHParkDJetal.Proximalgastrectomyforgastriccancer[J].JGastricCancer2015152:77-

86.

[36]YamasakiMTakiguchiSOmoriTzetaLMulticenterprospectivetrialoftotalgastrectomyversusproximalgastrectomyforupperthirdcT1gastriccancer[J].GastricCancer2021242:535-

543.

[37]王元宇.完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术的临床应用[J].中华医学杂志202210226:2033-

2036.

[38]Al-BatranSEHomannNzPauligkCzetaLPerioperativechemotherapywithfluorouracilplusleucovorinoxaliplatinanddocetaxelversusfluorouracilorcapecitabinepluscisplatinandepirubicinforlocallyadvancedresectablegastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinomaFLOT4:arandomisedphase2/3trial[J].Lancet201939310184:1948-

1957.

[39]IwasakiYSasakoMzYamamotoSzetaLPhaseIIstudyofpreoperativechemotherapywithS-1andcisplatinfollowedbygastrectomyforclinicallyresectabletype4andlargetype3gastriccancersJCOG0210[J].JSurgOncol20131077:741-

745.

[40]IwasakiYTerashimaMMizusawaJetal.GastrectomywithorwithoutneoadjuvantS-1pluscisplatinfortype4orlargetype3gastriccancerJCOG0501:anopen-labelphase3randomizedcontrolledtrial[J].GastricCancer2021242:492-

502.

[41]KatayamaHTsuburayaAMizusawaJetaLAnintegratedanalysisoftwophaseIItrialsJCOG0001andJCOG0405ofpreoperativechemotherapyfollowedbyD3gastrectomyforgastriccancerwithextensivelymphnodemetastasis[J].GastricCancer2019226:1301-

1307.

[42]KangYKYookJHParkYKetal.PRODIGY:aphaseIIIstudyofneoadjuvantDocetaxelOxaliplatinandS-1plussurgeryandadjuvantS-1versussurgeryandadjuvantS-1forresectableadvancedgastriccancer[J].JClinOncol20213926:2903-

2913.

[43]ZhangXLiangHzLiZetal.PerioperativeorpostoperativeadjuvantoxaliplatinwithS-1versusadjuvantoxaliplatinwithcapecitabineinpatientswithlocallyadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinomaundergoingD2gastrectomyRESOLVE:anopen-labelsuperiorityandnon-inferiorityphase3randomisedcontrolledtrial[J].LancetOncol2021228:1081-

1092.

[44]ChaoJFuchsCSShitaraKetal.Assessmentofpembrolizumabtherapyforthetreatmentofmicrosatelliteinstability-highgastricorgastroesophagealjunctioncanceramongpatientsintheKEYNOTE-059KEYNOTE-061andKEYNOTE-062clinicaltrials[J].JAMAOncol202176:895-

902.

[45]ChenLTSatohTRyuMHetal.Aphase3studyofnivolumabinpreviouslytreatedadvancedgastricorgastroesophagealjunctioncancerATTRACTION-2:2-yearupdatedata[J].GastricCancer2020233:510-

519.

[46]JanjigianYYShitaraKMoehlerMetaLFirst-linenivolumabpluschemotherapyversuschemotherapyaloneforadvancedgastricgastro-oesophagealjunctionandoesophagealadenocarcinomaCheckMate649:arandomised/open-labelphase3trial[J].Lancet202139810294:27-

40.

[47]BokuNzRyuMHKatoKzetaLSafetyandefficacyofnivolumabincombinationwithS-1/capecitabineplusoxaliplatininpatientswithpreviouslyuntreatedunresectableadvancedorrecurrentgastric/gastroesophagealjunctioncancer:interimresultsofarandomizedphaseIItrialATTRACTION-4[J].AnnOncol2019302:250-

258.

[48]JanjigianYYKawazoeAYanezRetal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer[J].Nature20216007890:727-

730.

[49]CatenacciDKangYKZParkHetal.MargetuximabpluspembrolizumabinpatientswithpreviouslytreatedHER2-positivegastro-oesophagealadenocarcinomaCP-MGAH22-05:asingle-armphase1b-2trial[J].LancetOncol2020218:1066-

1076.

[50]陈新华，陈粤泓，罗俊，等.围手术期化疗与术后化疗对行手术切除晚期胃癌病人预后影响对比研究[J].中国实用外科杂志，2019398:832-

839.因此，各种腔内食管空肠吻合方式应运而生，各种吻合技术各有优劣，目前尚无标准术式，需要进一步进行高质量的临床研究加以验证笔者团队研究结果表明，腔内食管空肠吻合与经辅助切口食管空肠吻合在安全性方面相当而在全腔镜吻合中，腔内Overlap食管空肠吻合较OrVil吻合更200多位胃肠外科同道的调研结果显示，腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合术中最困难、最耗时的步骤为将钉砧置入食管腔以及共同开口的关闭，最担心的吻合并发症为食管、空肠被戳破及形成食管假道，最严重的术后并发症为食管空肠吻合口漏因此，笔者团队设计了一款辅助引导食管空肠Overlap吻合的引导管（OGT）该设计通过OGT与胃管对接增加了钉砧置入食管腔的可控性，从而提高钉砧置入食管腔的一次性成功率并避免食管〃假道〃形成，从而最大程度减少食管损伤、最大限度缩小共同开口，进而降低共同开口关闭难度、缩短吻合时间、降低吻合风13加速康复外科及围手术期外科之家1997年，Kehlet教授首次提出加速康复外科（ERAS）理念，采用多种模式优化围手术期的一系列处理措施，减轻应激反应，加速康复2007年江志伟等在国内首次报道了ERAS在胃癌手术中的应用，证实在胃癌手术中应用ERAS的安全性及有效性后续欧洲加速康复外科协会发布了首个胃切除手术的ERAS指南建立了胃切除手术实施ERAS的框架此后，无论是在开放、腹腔镜或机器人手术中应用ERAS的理念均获成功笔者的团队也开展了胃癌手术ERAS管理模式的前瞻性临床研究［20-21］，结果提示应用ERAS模式的腹腔镜远端胃癌根治术后并发症发生率为

20.4%4d康复率达到78%ERAS为胃癌微创外科手术提供了新的应用场景，最大限度地减少了手术创伤给病人带来的负面影响然而，ERAS难以覆盖老年、合并症较多的病人，因此，近年来以病人为中心的强调连续性医疗服务的围手术外科之家（PSH）受到越来越多的关注PSH是以病人为中心，价值医疗为基础，强调多学科协调合作的一种的医疗管理模式，对手术病人在院前、术前、术中、术后和出院后进行长程有组织的管理，为外科围手术期提供一个高质量和低成本的综合医疗管理模式在ERAS基础上，PSH在医疗服务覆盖的时间范围进一步扩大、并强调以病人为中心，鼓励病人参与，使各服务阶段更加协调同时控制医疗成本，提高医疗服务质量，最终使病人高质量快速康复和减少并发症随着我国人口老龄化加剧，不断攀升的医疗费用和紧缺的医疗资源都面临严峻挑战，与此同时，病人本身素质的提高又对医疗服务质量提出了新的要求PSH作为一种以病人为中心，重视提供高质量、低成本和病人满意度的医疗服务模式必然是未来外科围手术期处理的潜在选择方式，微创外科则是其中最有力的武器之一技术难度的降级随着微创程度的升级，尤其是手术创口的缩小，理论上手术操作难度应该更大然而，由于腹腔镜设备和器械的不断创新优化，手术技术难度反而在不断下降一系列创新设备、器械的使用使腹腔镜胃癌外科手术更加智能、更加精准、更加安全口卯朵菁绿荧光显像技术淋巴结转移是胃癌最常见的转移模式淋巴结清扫的质量对疗效的影响至关重要而现阶段术中淋巴结的判断主要依靠肉眼大体识别辨认其准确性和术者经验密切相关，难以均质化近年来，以口引噪着绿（indocyaninegreenICG）为代表的荧光显影剂与近红外光成像技术结合，实现了术中淋巴结准确定位及荧光实时导航使淋巴结清扫更加精准高效早在2013年，日本的多中心临床研究结果已经发现通过黏膜下注射染料和放射性示踪剂预测前哨淋巴结示踪安全有效，可应用于位置表浅和肿瘤直径相对较小的病人，具有提高淋巴结清扫数目的优势［22L近期韩国的一项多中心m期临床试验（SENORITA研究）结果表明』CG联合放射性同位素标记前哨淋巴结的假阴性率仅为

3.2%［23］能够较好预测早期胃癌病人的前哨淋巴结转移并成为淋巴结示踪的可靠手段我国福建医科大学附属协和医院团队开展的FUGES-012研究结果也证实，ICG荧光示踪能显著提高腹腔镜胃癌根治术总体淋巴结检出数，降低淋巴结清扫不符合率，且不增加术后并发症［24］目前最令人期待的研究是还在开展中的CLASS-11研究（NCT04593615X该研究拟入组1070例局部进展期胃腺癌病人，评价ICG示踪腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的临床疗效是否优于无ICG引导的腹腔镜胃癌淋巴结清扫术当然目前该技术也还存在较大局限，即无法特异性识别转移性淋巴结，这也正是当前科技攻关的热点问题，相信多模态分子影像与靶向示踪等技术有望在实时示踪转移淋巴结方面取得突破裸眼3D与4K腹腔镜设备传统3D腹腔镜手术设备凭借相比2D腹腔镜更加逼真的立体感得到广泛认可，但也存在明显的缺陷光线经过偏光镜过滤后，亮度降低（光线削弱50%）长时间佩戴3D眼镜会增加眼睛疲劳感和不适感对于平时戴眼镜的医生，手术中需要再佩戴一副3D眼镜，戴口罩后呼吸时的水蒸气会使镜片模糊，长时间佩戴眼镜给鼻子、耳朵带来不适感因此，高清裸眼3D设备应运而生临床研究结果显示，裸眼3D与佩镜式3D系统实施腹腔镜胃癌根治术的手术效果无显著差异［25-27］均能提供更立体、更清晰的手术视野，有利于初学者缩短腹腔镜操作学习曲线，裸眼3D腹腔镜能够较好地规避传统3D眼镜滤光后屏幕亮度降低、易视觉疲劳、呼出气雾干扰视野、不易自行调节眼镜位置等诸多问题4K腹腔镜系统由于分辨率的提高大大改善了手术视野，可弥补既往常规高清腹腔镜在影像描述细节上的不足，提供更好的分辨率、视角操作协调度、视敏度、颜色分辨率，使术者更容易区分微小血管、神经及淋巴结与周围组织的细微差异，从而实现精准化淋巴结清扫和神经血管保护［2829L已经有研究结果表明，4K腹腔镜技术显著提高了初学者的操作速度和准确性，并且缩短了学习曲线，减少了错误及重复次数［301机器人胃癌手术自从2002年日本Hashizume［31］首次报道利用达芬奇机器人手术系统成功实施胃癌根治术以来，机器人手术逐步应用于胃癌外科为了适应机器人胃癌手术的发展潮流，我国相继制定相关指南及专家共识，为机器人胃癌手术各类操作提供规范近期我国的研究结果显示，机器人辅助胃癌手术安全有效[321相较于腹腔镜组，机器人手术组术后恢复更快，炎性反应更轻，术后并发症发生率更低，同时术野更清晰，操作更便捷，缝合更精确韩国的多中心前瞻性队列研究结果也表明，机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术的淋巴结清扫数目、手术中转率、并发症发生率及住院时间差异均无统计学意义[33L目前注册的最大样本量的m期临床研究是余佩武团队2017年牵头发起的〃进展期胃癌机器人与腹腔镜手术多中心前瞻性随机对照研究NCT03273920计划入组1110例病人随着国产机器人的研发和应用必将进一步推动机器人辅助手术的进步，提升操作的精细和稳定性并降低医师的疲劳腹腔镜胃癌手术导航腹腔镜的操作特点使其失去了传统开放手术的精细触觉，从而使得腹腔镜下的视觉”变得尤为重要腹腔镜使得术者的视野缩窄，大大降低了对全局的把握性而对于以血管为指引的淋巴清扫特别是胃癌手术来说，全局把握血管的走行和变异对手术的安全施行具有重要意义因此，笔者团队应用影像组学的方法在术前将胃癌病人腹部影像学数据导入软件进行胰腺及其周围血管的三维模型重建，并通过3D打印将模型固定在腹腔镜训练箱，建立仿真手术场景，从而进行手术规划及模拟同时在术中利用上述数据采用跟踪程序和固定在手术器械上的标定模块获得手术场景中标定点的坐标，完成虚拟手术场景和真实手术场景的跟踪匹配，从而实现术中的实时导航［34L除此之外，随着影像技术、工业制造、人工智能等相关学科领域应用于胃癌外科，也将使外科医生在术前就能够进行手术的规划和模拟、在术中能够实时导航避免损伤重要血管、准确地判断病灶切缘及精准的进行淋巴清扫，实现真正意义上的精准可视化外科手术各种新型缝线材料的应用胃癌微创外科手术中各种新型的缝合、吻合材料能够显著提高手术效率、减少手术并发症胃肠道组织愈合较快，可吸收舞线的应用能减少吻合部位异物存留时间，降低异物肉芽肿、吻合口水肿、溃疡及出血等并发症发生率此外，胃肠手术为潜在感染手术，使用带有抗菌涂层的可吸收缝线可降低手术的感染风险而免打结倒刺线的使用更是大大提高腹腔镜下的缝合效率、降低了腹腔镜下手工缝合的难度，明显缩短手术时间病人生活质量的优化随着早期癌诊断率的提高及微创手术技术的进步，外科医生开始追求在肿瘤根治切除的基础上最大限度保留消化道的功能、提高病人术后生活质量保功能胃切除术（FPG）概念的提出标志着胃癌外科进入到了更加重视病人生活质量的阶段《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》将FPG定义为早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能，包括近端胃切除术（PG1节段胃切除术（SG）（包括保留贲门的胃切除术、保留幽门的胃切除术｝胃局部切除术等近端胃切除及其抗反流术式对于早期的上1/3胃上部癌和部分食管胃结合部癌（AEG）远端胃周淋巴结转移率低，为行近端胃切除提供了解剖学基础传统全胃切除术术后常面临体重下降和营养障碍，近端胃切除能够避免全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍《中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）》将PG手术适应证定义为

（1）早期胃癌位于胃上1/3或食管胃结合部；

（2）保证下切缘2cm远端残胃21/2;

（3）术前检查（CT及超声内镜）未发现淋巴结转移；

（4）肿瘤最大直径44cm;

（5）内镜下治疗［内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）］后的补救手术然而近端胃切除后采用传统食管胃吻合，由于缺乏抗反流机制术后反流性食管炎的发生率可高达62%［35L因此，食管-管状胃吻合、双通道吻合（DTR\间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合术（SOFY又称SideOverlap吻合）和双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）等抗反流术式应运而生虽然上述大部分吻合术式取得了一定的抗反流效果，但是操作相对复杂繁琐，影响了其临床应用推广相比之下，食管-管状胃吻合和食管残胃侧侧吻合（SOFY吻合）操作相对简单，推广潜力更大，值得进一步关注保留贲门或保留幽门胃切除手术。