省本级门诊统筹定点零售药店申请表、综合评估表

黑龙江省省本级城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表门诊保障定点零售药店综合评估表（省本级）零售药店名称总分120分得分:定点零售药店名称定点零售药店地址定点零售药店医保代码统一社会信用代码定点零售药店法定代表人姓名定点零售药店法定代表人身份证号定点零售药店负责人姓名及联系电话医保执业药师姓名及联系电话本年药品目录内药品种数（注同i通用名、剂型、不同生产厂家的记为一种）种经营医保目录内药品品种数（注同一通用名、剂型、不同生产厂家的记为一种）种是否建立完整的药品“进销存”台账是否已按规定将全部数据录入“进销存”管理系统，并如实上传到医保信息平台是否完成电子处方接口改造是否建立完善的医保结算系统，并实时上传医保结算数据是否建立门诊统筹电子处方（或纸质处方）档案近一年是否有市场监管、医疗保障等相关部门行政处罚和媒体负面曝光纳入省本级定点协议管理时间年月日近一年是否有中止医保协议的情况黑龙江省医疗保障服务中心本零售药店承诺上述填报内容属实，在成为黑龙江省本级城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店后，遵守《黑龙江省省本级医疗保险定点零售药店服务协议》及《黑龙江省省本级医疗保险门诊统筹定点零售药店补充服务协议》等相关规定，做到药品应配尽配，保障城镇职工参保人群购药需求，按医疗保障经办机构要求通过系统接「1传送实时刷卡结算信息法人签名盖章年月日序号评估项目评估标准单项分额自评得分自评说明1运营时间纳入省直定点协议管理正式运营1年得3分，每增加1年加1分，最高5分，52经营方式连馈宜营得3分，连锁加盟得2分，总体经营得2分33场所稳定性自有房产或租赁5年以上的得5分，租赁3T年得4分，租赁2年以内福2分54经营范围药品经营范围与《药品经营许可证》项目•致的得5分，缺项减1分；经营医保目录内的中药饮片加5分.105药品经营药品配备做到应配尽配，产格按照药品经营质量管理规范进行管理药品经营品种达到药品目录的15$得2分，增加10%加2分，最高10分，106销笆凭证包括药品翔用名、剂型、规格、数量、金额、生产企业等信息得4分:否则不得分47药品摆放处方药、非处方药、生物制剂等药品分类摆放经营冷藏药品的有专用冷藏设备，医疗器械、保健品分区摆放.有明W医保类别标识得3分缺•项减1分38执业药师人数注册本店1年以上，且签订1年以上劳动合同的执业药师（退休返利除外）达到1人的销色中药饮片的药店同时乂备中药学执业药师得2分；每增加一名加1分最而不超过3分39医疔保险相关制度建立健全医保人员工作制度、药品质贵管理制度、处方管理制度、医保刷米管理制度、医保信息管理制度等得5分每少一个制度减1分.510处方药管理建立门诊处方电子档案或纸质档案，档案包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表，得4分参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，得I分.811医保管理人员至少配备2名专（兼〉职医保管理人员并签订1年以上劳动合同得2分不符合条件不得分212医保服务与医保政策学习宣传能终使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政策得2分，不能使用不得分组织工作人员学习医保政策得3分，否则不得分.513营业环境环境整洁，各类证照、规章、收费项目及标准等在显著位置悬挂或摆放得2分，否则不得分214参保情况全部在职员工均参加「基本医疗保险和养老保险并及时缴费得5分否则不得分.515财务制度建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目得3分未建立不得分未做到账账相符、账实相符，发现1例减1分316财务人员配备会计、出纳人员得2分只有会计人员或出纳人员得1分217财务结算如实出具财务票据、费用单据得3分:否则不得分.318进销存管理建立完整的药品“进销存”台账.具备进销存管理的制度、配备相关的工作人员、进销存账目沾1断本确可追溯的10分；缺少一项减3分，缺少三项不得分.药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品电子监管码等信息1019信息管理按要求做好零售药店信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、医保药师信息库等标准数据库基础信息的维护工作，并使用医保业务信息编码得10分未完整维护的1项减2分“1020信息系统零售药店进销存系统与医保信息系统联通，并上传典实数据得3分否则不得分.321零售药店系统与医保电子处方流转平台时接得3分；否则不得分322对医保法金影响的预测性分析纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合零售药店规模、经营收入和医保基金使用等实际情况得3分未提供颈测性分析报告或预测性分析报告不符合实际的不得分323社会信用承诺近1年内本店法人（实际控制人）、主要负贡人无不诚信记录，所提交申谙材料无虚假信息得3分否则取消申报资格324视频监控行24小时视频监控，可对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控得5分525医保服务站建立二级医保服务站的得5分建立一级医保服务站的得3分未建立不得分5总分120合计120分自评90分以上，进行验址。