零售药店定点申请相关附件

附件1黑龙江省医疗保障定点医药机构变更申请表申请时间年月日备注；申请变更的定点医药机构需提供变更信息相关的证明材料承诺书黑龙江省医疗保障服务中心XX药店现申请加入医疗保障定点零售药店，并承诺不存在以下情况

（一）未依法履行行政处罚责任；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形承诺人签字承诺机构盖公章XXXX年XX月XX日零售药店综合评估表（参考样表）零售药店名称:总分:120分签订协议后注意事项

一、评估合格后，零售药店在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台（https//code.nhsa.gov.cn/）维护本机构（注意医保区划选择为省本级）和药师相关信息

二、新申请医保的零售药店，以签订省医保的协议范本联系通信运营商（移动、联通、电信三大运营商）办理医保专线

三、发生省医保费用的首月，携带加盖公章的银行信息表（含国家编码、账号、户名、开户行名称、12位开户行联行号信息项）到省医保中心三楼大厅维护银行账号信息

四、经办中心综合评估分数与零售药店递交的综合评估表自评分数相差较大、且综合评估分数低于90分的，自告知不合格之日起，3个月后重新递交申请材料黑龙江省零售药店申请定点协议管理申请表（参考样表）’申请日期年月曰零售约店名称统一社会信用代码营业执照时间经营方式‘连锁口连锁加盟口单体口经济类型建筑面积500米内有无其他定点零售约店1000米内有无其他定点零售约店单位用房性质单位用房租赁合同期限法人代表姓名联系方式身份证号药店负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号联系人姓名联系人电话药品经营许可证发证机关变更记录（近三年）药品经营许可证证号药品经营许可证发证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期药品经营范围药品、经营面积保健食品、医疗器械经营面积仓库地址营业地址行政区划营业地址银行账号银行开户行是否已经安装医保结算监控设备是否承诺提供医保结算监控信息经营药品是否有进、销、存、台账经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片备注工作人员总数注册执业药师（中药师）药师（中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员稳定工作关系人数参加社会保险人数零售药店及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无失信行为同一法人主体（投资主体）的相关医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录单位承诺本单位承诺:所有申报的材料全部真实完整、合法有效，违反上述承诺造成的任何后果，本单位自行承担责任自愿按医保部门要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监控系统法定代表人签字单位公章年月日定点医药机构名称统一社会信用代码定点医药机构编码法定代表人（负责人）证件号码联系电话经办人证件号码联系电话申请变更内容变更前信息变更后信息基础信息变更银行账户信息变更账户名称银行账号开户行名称银行行号变更申请（变更原因或理由）（申请单位盖章）法定代表人签字年月日医保经办机构审批意见盖章经办人业务负责人年月日序号评估项目评估标准单项分率自评得分自评说明评估得分1运营时间正式运营3个月得3分，每熠力口1个月力口1分，最高5分52经营方式连锁直营得3分，连淤加盟得1分，单体经营得2分33场所稳定性自有房产或租赁5年以上的得5分，租赁3-4年得4分，租赁2年以内得2分54场所面枳建筑面积50平米以下得1分，建筑面积50平米以上至100平米得2分，100平米以上至200平米得3分，200米以上得5分55场所布局与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米的得1分，大于1000米的得3分36经营范困药品经营范围与《药品经营许可证»项目一致的得5分，缺一项底1分；经营医保目录内的中药饮片加5分107信息标示标示价格得3分；未标价格不得分38消售凭证包括药品通用名、剂型、规格、数里、金额、生产企业等信息得4分；否则不得分49药品摆放处方药、非处方药、生物制剂等药品分类摆放，经营冷藏药品的有专用泠藏设备，医疗器械、保健品分区摆放，有明显医保类别标识得4分，缺一项减1分410执业药师人数注册本店三个月以上，且签订一年以上劳动合同的执业药师（退休返腿除外）达到1人的，消售中药饮片的药店同时具备中药学执业药师得2分；每增加一名加1分，最高不超过4分411医疗保险相关制度建立健全医保人员工作制度、药品质里管理制度、处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等得10分；每少一个制度减2分1012处方药管理经药师审核签字购买处方药并保存处方的得4分；未经药师审核筌字购买处方药发现一例不得分413医保管理人员配备专（兼）职医保管理人员并签订1年以上劳动合同得2分；不符合条件不得分214医保月艮免与医保政策学习宣传预留医保服务站或医保咨询台的空间得2分，未预留不得分；能够使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政箫得1分，不能使用不得分；组织工作人员学习医保政策得2分，否则不得分515营业环境环境整洁，各类证照、规章、收费项目及标准等在显著位置悬挂或摆放得2分，否则不得分216参保情况全部在职员工均参加了基本医疗保险和养老保险并及时缴费得5分；否则不得分517财务制度建立相应的会计账目和“进、消、存“电算化管理的明细账目得3分，未建立不得分未做到账账相符、账实相符，发现1例减1分318财务人员配备会计、出纲人员得2分；只有会计人员或出纳人员得1分219财务结算如实出具财务票据、贾用单据得3分；否则不得分320进储存管理具备进稍存管理的制度、配备相关的工作人员、进消存账目清晰准确可追溯的10分；缺少一项减3分，缺少三项不得分1021信息管理按要求做好零售药店信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、医保药师信息库等标准数据库基础信息的维护工作，并使用医保业务信息编码得1分；未完整维护的1项减2分1022计算机配备使用配置必要的电脑设备和熟练的操作人员的得2分；否则不得分223信息化建设具备符合医保贯标要求的信息系统和联网结茸能力得4分；否则不得分O424对医保基金影响的预测性分析纳入定点后对医保基金影响的预则性分析报告应客观、正确，符合零售药店规模、经营收入和医保基金使用等实际情况得5分；未提供预测性分析报告或预则性分析报告不符合实际的不得分525社会信用承诺近3年内本店法人（实际控制人）、主要负责人无不诚信记录，所提交申请材料无虚假信息得7分；否则取消申报奥格7总分120♦合计120分，自评90分以上，进行蛉址。