青岛大学2019年赴英国中央兰开夏大学短期学术交流项目申请表

青岛大学2019年赴英国中央兰开夏大学短期学术交流项目申请表（需正反面打印）姓名性别出生日期年月日民族政治面貌所在学院所在学科学号学生工作职务身份证号码护照号联系方式手机EmaiI微信号外语水平语种亍正书:（成绩）□熟练□可以交流申请派出学校注

（1）美国特拉华大学

（2）英国中央兰开夏大学本人入学后的科研成果列表成果名称（获奖、论文、专著、专利等名称）获奖类别及等级，发表刊物、页码及引用次数，出版单位及总印数，专利类型及专利号时间署名情况申请此项目的理由及计划（300字以内）诚.言申明.本人已经仔细阅读并了解相关文件和通知精神，具备通知中要求的选拔条件，自愿到国外参加学术交流项目，家庭具有经济支付能力，能够负担本人在国外的生活及其他费用，本人申请已经征得家长同意.若选拔通过，不会中途放弃.若选拔通过，愿意遵守学校的规章制度并接受管理，愿意遵守交流学校所在地的法律法规并接受管理.申请表中提供的信息准确有效，如有任何遗漏和隐瞒，导致申请被拒，后果自负学生个人签名日期年月日导师意见导师签字日期年月日学科负责人意见负责人签字日期年月日学院意见（盖章）（请说明对该生申报的意见和该生欠学费及申请助学贷款情况由项目带队老师负责学生在外期间的管理）院长签字（公章）书记签字（公章）日期年月日日期年月日研究生院意见（盖章）负责人签字（公章）日期年月日2019春季学期个人培养计划中需修课程列表序号课程名称课程性质学分序号课程名称课程性质学分。