西安市科普教育基地申报表样表

西安市科普教育基地申报表（样表）申报基地名称（公章）:申报单位（公章）:主管单位（公章）:推荐单位（公章）:申报日期:填报说明

一、本申报表由申报西安市科普教育基地的单位填写

二、本申报表统一用A4纸打印，一式3份

三、申报单位、行政主管单位和推荐单位加盖公章

四、提交申报表时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等

五、填写申报表应注意以下内容.“拟申报类型“按照A.科技场馆类，B.公共场所类，C.教育科研类，D.生产设施类，E.其他类.“基本科普信息呻”专职科普人数”指单位内专门从事科普工作的人员数量，”兼职科普人数指单位内兼职或能够临时从事科普工作的人员数量；“科普志愿者人数”指经常到单位从事科普工作的相对稳定的单位外人员数量，“其他上级单位”是主管单位以外的相关业务指导部门.“单位简介”简要介绍本单位基本情况.“科普工作简介”简要介绍开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主题、形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况.“科普工作保障条件”说明申报单位为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施.“科普发展规划”简要说明申报单位未来三年的科普工作发展规划及相应的保障条件或措施.”其他相关材料”请详细列出所提交相关材料的目录清单并以附件形式上传科普工作制度、单位标识、单位宣传片、场地展示图、特色活动照片、视频、数字化虚拟参观等材料，便于公众更好了解基地单位基本信息单位简介（不超过200字）科普工作简介（不超过500字）科普工作保障条件（不超过500字）科普发展规划（不超过500字）其他相关材料目录申报单位意见:负责人（签名）:单位（公章）年月日主管单位意见:负责人（签名）:单位（公章）年月日推荐单位意见:负责人（签名）:单位（公章）年月日认定单位意见:单位（公章）:单位（公章）:年月日单位名称负责人办公电话手机联系人办公电话手机传真电话电子邮件通信地址邮政编码申报类别A科技场馆B公共场所C教育科研D生产设施E其他主管单位科普工作相关信息科普队伍科普部门名称专职科普人数—人兼职科普人数一人科普志愿者人数—人科普经费年度科普经费总额一万元占单位年度经费比例—年科普经费中主管单位及其他上级单位拨款经费主管单位万元其他上级单位万元年科普经费中社会来源经费（包括盈利、捐赠）盈利万元捐赠万元开放情况年开放天数一天年参观人数一人科普设施科普活动场所室内平方米，室外平方米科普宣传栏—延米内容更换频次次/年。