非公立医院病理学科现状及需求调查表

非公立医院病理学科现状及需求调查表

一、基本信息

1、医院名称

2、详细地址;

3、性质（）综合性医院（）专科医院；

4、等级;

5、基本数据床位数（）；上年总收入（万元）；上年手术量（）;上年门诊量（）；

6、特色临床科室或优势临床科室

7、临床对病理诊断服务的诉求（目前不能满足并迫切需要解决的）:

8、病理诊断服务提供（）医院病理科；（）整体外送；（）医院病理科+部分外送（选择

8.2项时请填写第9项，其他请忽略）

9、病理诊断服务全年业务收入「请填写上一完整年度业务收入」总收入（）;（选择

8.

1、

8.3项时请填写第

10、

11、12项，其他请忽略）

10、病理科基本情况面积（）医师（）名其中高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名;技师（）名其中高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名;

11、病理科主要设备「可以多选」组织脱水机（）；石蜡包埋机（）;石蜡切片挤（）;冰冻切片机（）；染色机（）;数字切片扫描仪（）;病理科信息管理软件系统（）;

12、病理科全年业务数据「请填写上一年度收入或支出」总收入（）万元；总支出（）万元；总收入（）万元；

13、病理诊断相关业务量「没有量请填写0」

14、填表人联系信息姓名（）;部门（）;电话（）;中国非公立医疗机构协会病理学专业委员会机构信息登记表机构推荐代表信息登记表本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页）本人签名中国非公立医疗机构协会意见（印章）••II.妇科细胞学「例」;•••III.术中冰冻「例」;IV.非妇科细胞学「例」;V.免疫组化「项」;vi.分子诊断「例」;••VII.HPV检测「例」;•••VIII.疑难会诊「例」:机构名称机构地址邮编座机传真机构性质□公立非公立口民营口外资口中外合资口混合制口上市公司口国有公司机构规模等级床位数机构类型口综合医院□专科医院口检验机构口健康管理机构口企业口其他法人代表手机号邮箱联系人手机号邮箱机构简介（可另附页）机构推荐意见中国非公立医疗机构协会意见（印章）年月日（印章）年月日姓名性别民族昭

八、、出生年月身份证号片学历技术职称政治面貌所在机构职务机构关系□执业注册机构口多点执业机构专业联系电话电子信箱手机微信号其他社会职务。