附件1：歌舞娱乐场所申请登记表

歌舞娱乐场所申请登记表（正面）1申请事项设立口变更口延续口补证口送达方式自取口挂号信口快递到付口申请类型内资口外商合资口合作口独资口香港合资口合作口独资口澳门合资口合作口独资口台湾合资口合作口独资口基本情况申请人住所注册资本（万元）类型使用面积m2包间数量核定人数从业人数场所电话法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人（单位）申请从事歌舞娱乐场所经营活动，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责申请人（签章）年月日移动电话电话/传真。