最新： 急性下消化道出血患者的管理更新版

最新急性下消化道出血患者的管理更新版急性下消化道出血lowergastrointestinalbleedingLGIB是常见的导致住院的原因，《2023美国胃肠病学会AmericanCollegeofGastroenterologyACG临床指南急性下消化道出血患者的管理更新版》是对2016年版ACG急性下消化道出血指南的更新文章回顾了LGIB发病的流行病学和危险因素，初步评估，以及风险分层工具的作用以确定并发症的低风险和高风险患者本文对指南的推荐要点进行了汇总初步分诊/评估关键概念1在患者就诊时应进行病史采集、体格检查和实验室检查，以评估出血的严重程度及其可能的位置和病因患者初步评估和血流动力学复苏应同时进行风险评估推荐1条件性推荐，低质量证据推荐11d考虑到憩室出血复发的风险，建议在憩室出血患者住院后，由多学科团队重新评估继续使用非阿司匹林抗血小板药物（如P2Y12受体拮抗剂）的风险和获益强烈推荐，低质量证据抗凝剂的恢复和复发的风险推荐12建议在LGIB停止后恢复抗凝治疗，因为恢复抗凝已被证明可以降低出血后血栓栓塞和死亡风险强烈推荐，中等质量证据参考文献SenguptaNFeuersteinJDJairathVetal.ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding:AnUpdatedACGGuideline[J].TheAmericanJournalofGastroenterology20231182:208-

231.建议使用风险分层工具（如奥克兰评分＜8）来识别适合早期出院和门诊进行诊断评估的低风险LGIB患者风险评分不能取代临床医生的判断应作为补充条件性推荐，低质量证据血流动力学复苏关键概念2对于血流动力学不稳定和/或疑似持续出血的患者，应在内镜评估/干预前接受静脉输液复苏，以改善血压和心率为目标推荐2建议对血流动力学稳定的LGIB患者采用限制性的红细胞输血策略（输注阈值血红蛋白水平7g/dL）o条件性推荐，低质量证据排除近端出血源关键概念3便血伴血流动力学不稳定可能表明是上消化道出血upperGIbleedingUGIB来源，如高度怀疑，应进行上内镜检查以排除近端出血来源VKAs患者的管理关键概念4对于国际标准化比值internationalnormalizedratioINR

2.5的患者内镜止血是安全有效的推荐3尽管大多数服用VitaminKantagonistsVKAs的LGIB患者不太需要逆转治疗，但ACG指南建议，当LGIB危及生命且INR显著超过治疗范围的患者应进行逆转治疗服用VKAs以预防卒中的非瓣膜性心房颤动患者如需逆转，4因子凝血酶原复合物浓缩物prothrombincomplexconcentratePCC优先于新鲜冰冻血浆freshfrozenplasmaFFP因其能快速降低INR条件性推荐，极低质量证据DOAC逆转治疗推荐4对于直接口服抗凝剂DirectoralanticoagulantsDOACs的患者ACG指南建议，如出现危及生命的LGIB且对初始复苏和停用抗凝剂无应答，建议进行逆转治疗对于需要逆转的患者，如过去24小时内服用过DOAC条件允许情况下应使用靶向逆转药物如服用达比加群则使用idarucizumab如服用阿哌沙班和利伐沙班则使用anddexanetalfao条件性推荐，极低质量证据急性情况下抗血小板的管理关键概念5严重的LGIB患者应输注血小板，维持血小板计数在30x109/L以上，如需进行内镜操作，可考虑将血小板计数提升至大于50x109/L的更高阈值对于接受抗血小板治疗的患者，常规输注血小板无获益关键概念6对于服用阿司匹林进行心脏事件二级预防的LGIB患者，应尽可能在住院期间继续服用阿司匹林严重便血患者一开始应坚持非阿司匹林抗血小板药物治疗然而，对于1年内做过心脏支架手术的患者，应通过多学科方法来确定暂时保留抗血小板药物的安全性抗纤溶药物的作用推荐5不建议在LGIB中使用抗纤溶药物，如氨甲环酸强烈推荐，中等质量证据结肠镜的作用关键概念7在进镜和退镜过程中，应仔细检查结肠黏膜，并积极清洗残余粪便和积血以确定出血部位如未发现结肠出血源，在可行的情况下，应插入回肠末端，以排除近端出血源建议使用透明帽来协助发现和治疗出血推荐6a建议对因LGIB住院的大多数患者行结肠镜检查，因其在明确出血来源方面有重要价值强烈推荐，低质量证据推荐6b然而，如果出血消退，且患者在12个月内曾接受过高质量的结肠镜检查，肠道准备充分，显示憩室病且无结肠直肠肿瘤，则可能不需要进行结肠镜检查条件性推荐，极低质量证据CTA的作用推荐7对于血液动力学持续显著异常的便血患者，建议使用CT血管造影computedtomographyangiographyCTA作为初始诊断方法不过，对于轻度LGIB患者或出血临床消退的患者，CTA获得阳性结果的可能性较低条件性推荐，极低质量证据CTA阳性的管理推荐8对于CTA显示渗血的患者，建议立即转至介入放射科行经导管动脉造影和可能的栓塞术在有内镜止血经验的专科中心，CTA结果阳性时也可以考虑进行结肠镜检查强烈推荐，中等质量证据结肠镜检查的时机推荐9对于因LGIB住院需要进行结肠镜检查的患者，建议行非紧急住院结肠镜检查，因为24小时内进行紧急结肠镜检查并不能改善再出血和死亡率等临床结局强烈推荐，中等质量证据肠道准备关键概念8对于接受结肠镜检查的住院患者，过去建议使用4~6L聚乙二醇polyethyleneglycolPEG进行肠道准备，不过也可以考虑分次方案和或低剂量PEG方案除非已知出血源自肛门直肠区域或远端结肠，否则不建议进行未经准备的评估或常规的乙状结肠镜检查SRH的作用关键概念9当发现活动性出血或出血征象stigmataofhemorrhageSRH时不论病因为何，均推荐进行内镜治疗憩室出血的治疗推荐10当发现憩室性SRH时，建议使用经内镜钳道内镜夹through-the-scopeclipsTTSCX内镜套扎术endoscopicbandligationEBL或凝固止血进行治疗重复结肠镜检查、血管造影和手术的作用关键概念10对于初次止血或止血后再出血的患者，可根据患者病情的稳定性和重复内镜治疗的成功可能性，考虑进行重复结肠镜检查对于近期结肠镜检查发现疑似憩室出血复发且血流动力学稳定的患者，可考虑进行观察抗血小板药物的恢复和复发的风险推荐11a建议憩室出血住院患者停用非阿司匹林非笛体抗炎药强烈推荐，低质量证据推荐11b考虑到憩室出血复发的风险，对于服用阿司匹林进行心血管事件一级预防的憩室出血住院患者，建议停药条件性推荐，低质量证据推荐11c对于有心血管疾病病史的憩室出血患者，建议住院后继续服用阿司匹林以减少未来的缺血性事件。