门诊病历书写要求规定

门诊病历书写要求规定

1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改

4、医师签字要签全名

5、初诊病历书写要求⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名

6、复诊病历书写要求⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称

8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量

9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录

10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。