颈椎病病历

入院记录职业工作单位联系人电话联系地址病史陈述者:入院日期记录日期主诉颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余现病史患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科刻下颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数既往史否认结核等传染病史及密切接触史否认药物、食物过敏史预防接种史不详有肝炎病史2年个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史婚育史适龄结婚，配偶及子女均健康家族史否认家族性传染病史及遗传病史以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名体格检查T:

36.5℃P:74次/分R:20次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大头颅外形正常，眼球无外凸、内陷眉毛无稀疏、脱落双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3rnm对光反射灵敏双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物乳突无压痛鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛口唇无紫组，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大颈无抵抗，颈静脉无怒张肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音左锁骨中线距胸骨中线为8cm腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy，s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分肛门、外生殖器未查脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常双下肢无水肿四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在专科检查颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛+颈3-颈6棘旁两侧压痛+叩击痛-双侧椎间孔挤压试验-叩顶试验-臂丛牵拉试验左侧+、右侧+旋颈试验土，双上肢肌力正常，肱

二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征-余病理反射未引出辅助检查颈椎正侧位片提示颈椎退行性改变颈椎MRI片提示C6-7椎间盘轻度突出初步诊断中医诊断项痹气滞血瘀西医诊断颈椎病混合型医师签名:右界cm肋间左界cm2II22III

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