山西省孕妇妊娠风险评估表

山西省孕妇妊娠风险评估表社会因素妊娠合并感染性疾病畸素致因绿色标识（正常孕妇）可在就近的医疗保健机构进行孕期检查及分娩黄色标识（三级预警）应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访，动态评估妊娠风险的变化（升级、降级），根据风险评估结果及时转诊重点孕妇橙色标识（二级预警）妊娠合并症病情较重，对母婴安全有一定威胁，原则上应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访，直至分娩其中，妊娠合并内科疾病，病情较重的，原则上应在二级以上综合性医疗机构进行产前监护及随访，直至分娩红色标识（一级预警）疾病严重，继续妊娠可能危及孕妇生命，原则上应在三级综合性医疗保健机构诊治病情危重者需及时转省级三甲医院危重孕产妇救治中心紫色标识可能导致疾病母婴传播，对胎儿发育及儿童健康带来影响，需要孕期及早筛查和药物治疗除乙肝病毒携带者（肝功能正常者）外，其他的传染性疾病应动员孕妇到有条件的二级及以上的医疗保健机构预防性药物治疗山西省危重孕妇报告单报告日期:备注首次妊娠风险评估分类和妊娠风险动态评估，按照《妊娠风险评估分类表》，填写“红色”、“橙色”“黄色”“紫色”附件3山西省危重孕产妇、新生儿救治中心及负责区域

一、危重孕产妇救治中心

二、危重新生儿救治中心各危重孕产妇救治中心应成立危重新生儿救治中心或与山西省儿童医院建立医联体形式的危重新生儿转诊绿色通道附件4山西省危重孕产妇转诊单（医疗保健机构填写）孕妇姓名年龄（周岁）末次月经一年—月一日预产期年—月日孕/产次/孕周户籍口本省口外地（口常住口流动）户口地址—区/县镇（街道）村（路、小区）号室现居住地址_区/县镇（街道）村（路、小区）号室联系人电话（手机）家庭电话:目前诊断病史摘要（入院经过及抢救经过）重要的辅助检查（与诊断、鉴别诊断密切相关的实验室、影像学检查等）转诊时用药情况（药名、剂量、用法）转运方式（自行、自备救护车、120救护车）信息已上报区县妇幼保健院1是2否转诊原因转出机构转出机构医务科或总值班签名转出时间年月日时分建议转入机构转入时间年月日时分转入机构接诊医生签名山西省危重孕产妇转诊、救治统计表填报单位盖章年第季度审核人填报人填报日期年月日填报说明

1.危重孕产妇救治中心填报本报表，每季度第一个月10日前，省级救治中心将上季度数据报省妇幼保健院，市、县救治中心将上季度数据报辖区妇幼保健院，7日后各市将本级连同辖区内县级妇幼保健院的数据报省妇幼保健院

2.1-3月为第一季度，4-6月为第二季度，7-9月为第三季度，10-12月为第四季度.所有数据来源于参与全省高危孕产妇急救转运系统所抢救的高危孕产妇数，不统”•其他情况病例数.第11项为次数，第36项为百分率％其余2〜40项为例数.2=3+4+5急诊接诊指高危孕产妇直接到医院就诊；转入指通过乡级、县级、市级及省级医疗机构、村医将高危孕产妇转送至医院以及本医院接回病例；院外抢救指医院在院外抢救病例，最后高危孕产妇未被接回医院者.第10项指医院向上级医疗保健机构转送高危孕产妇人数.第12项指医院协助基层处理其不能解决的各种难产.抢救病例如同时出现两种及以上并发症或合并症，以原发病作统计第12~34项总和应等于第2项.36=[2-35]/2义100保留小数点后1位数字.围产儿死亡仅统计妊娠满28周至出生后7天内死亡的死胎、死产和新生儿死亡数活产指妊娠满28周，分娩时有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一的新生儿数异常情况预警标识编号异常情况预警标识编号般情况年龄〈16岁或，35岁黄1内科合并症血红蛋白61-90g/L、血小板减少50-100X109/L但无出血倾向黄44身高WL45米黄2BMIV18或＞29黄3血红蛋白30-60g/L、血小板减少50-100X107L并伴有出现倾向血小板减少V50X109/L或进行性下降、极重度贫血＜Hb30g/L白血病、再障未缓解橙14546生殖道畸形、狭窄骨盆、畸形骨盆胸廓脊柱畸形伴肺功能不全胸廓畸形黄■橙456异常产史自然流产、人工流产23次黄7早产史22次黄8系统性红斑狼疮静止期、干燥综合征橙47死胎、死产史、早期新生儿死亡史黄9系统性红斑狼疮、重症IgA肾病自身免疫性贫血合并血小板减少148先天异常儿史黄10难产史黄11肾脏疾病，目前病情稳定，肾功能正常黄49巨大儿分娩史黄12肾炎伴肾功能损害（肌酢133-177umol/L）橙50产后出血史黄13本次妊娠异常情况盆腔肿瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿25cm黄14急、慢性肾炎伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全（肌酎〉177umol/L）臀位、横位（32周后）黄15双胎黄16心肌炎后遗症、心律失常等心脏病变，目前无症状、无需药物治疗，心功能正常黄52三胎橙17妊娠＞41周黄18先兆早产34-36+6周黄19心脏病心功能I-II级、心肌炎后遗症、心律失常需药物治疗橙53先兆早产＜34周橙20不明原因妊娠中晚期阴道流血橙21心脏病心功能III-IV级、肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心律失常，风湿热活动期、各类心肌病54疤痕子宫黄22前置胎盘黄23凶险性前置胎盘■■前次剖宫产合并后壁前置胎盘可疑胎盘植入，橙25妊娠期身血压、轻度子痫前期黄26重度子痫前期橙27子痫■;妊娠胆汁淤积症黄29母儿AB0血型不合可能黄30母儿Rh血型不合可能橙31胎心持续＞160次/分胎动〈6次/2小时黄32胎心＜120次/分但＞100次/分胎动＜6次/2小时橙33胎心V100次/分■;羊水过多或过少黄35胎膜早破黄36估计巨大儿或FGR黄37淋病、尖锐湿疣、沙眼衣原体感染■梅毒紫艾滋病0乙肝病毒携带者活动性结核:其他生殖道感染黄42■原因不明肝功能异常橙55活动性病毒性肝炎肝功失代偿、急性、亚急性、慢性肝衰竭、肝硬化失代偿156妊娠期急性脂肪肝57活动性肺结核、哮喘伴轻度肺功能不全橙58哮喘反复发作159肺心病、肺纤维化等伴严重肺功能不全60妊娠期糖尿病黄61糖尿病需胰岛素治疗橙62糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血，甲亢危象163甲亢或甲低病情稳定，不需药物治疗黄64甲亢或甲低病情未稳定橙65危及生命的恶性肿瘤■66精神病缓解期黄67精神病急性期68癫痫、智力障碍橙69家庭贫困黄70丈夫长期不在家黄71孕妇或丈夫为文育或半文盲黄72由居住地到卫生院需要一个小时以上黄73妊娠早期接触可疑致畸药物、物理、化学因素及病毒感染等黄74孕妇及一级亲属有遗传病史黄43报院称填医名姓名年龄身份证号联系电话（手机/家庭电话）户籍地址现居地址末次月经预产期私产次孕周次娠险估类首妊风评分疾病诊断妊娠风险动态评估转诊医院名称升级降级单位名称负责区域山西大医院晋中市、临汾市和太原市南内环街以南山西省人民医院运城市、阳泉市和朔州市山大一院吕梁市和太原市南内环街以北山大二院忻见1市山西省妇幼保健院大同市长治和平医院长治市和晋城市太原市传染病院传染病孕产妇单位名称负责区域山西省儿童医院全省月份抢救病例转诊情况急救出车抢救病例情况合其中转送单位转出急诊接诊转入外抢.救村级乡级区县级市级产程异常产科并发症妊娠合并症妊娠合并性传播疾病异位妊娠其他孕产妇死亡抢救成功率国产儿情况妊娠高血压疾病其中;疝前置胎盘胎盘Y•剥胎儿宫内窘迫产后出血子宫破裂羊水栓塞严重感染其他妊娠合井心脏病妊娠合并肝脏病妊娠合井肾脏病妊娠期糖尿病妊娠合并血液病妊娠合并内分泌疾病妊娠合并外科疾病其他妊娠合并H】V感染妊娠合并其他性传播疾病活产死胎死产早期新生儿死亡12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940合计。